Kekemelik Forum

KEKEME BİR OLGUDA DKT İLE EMDR UYGULAMANIN ETKİSİ
(Bu çalışma 7-8 Nisan 2018 tarihinde 4. EMDR sempozyumunda sunulmuş, sempozyum bildiri özel ödülüne layık görülmüştür) Nalan SABAN ALAK* Ümran KORKMAZLAR**

GİRİŞ
İletişimin temel unsurlarından biri olan dil, gerek sözel gerekse çeşitli semboller yoluyla deneyim ve fikirlerin aktarımını sağlar. Dil sosyal bir varlık olarak insanın çevresiyle olan iletişiminde önemli bir yere sahiptir (1, 2, 3). Dünya Sağlık Örgütü’ne göre (DSÖ) kekemelik, bireyin ne söylemek istediğini kesin olarak bildiği, istem dışı, tekrarlayan ses uzatmaları ve kesilmeleri nedeni ile konuşma ritmindeki bozukluk olarak tanımlanmaktadır(6,7). Yapılan çalışmalara göre, kekeleyen çocukların %20- 40’ı yetişkin olduklarında kronik kekemelik göstermektedirler(6,8).Yetişkinlerin %1’nin kekelediği tahmin edilmektedir. Buna dayanarak, Türkiye için 800.000’den fazla yetişkinin kekelediği varsayılabilir. Kekemeliğin derecesi kişiye, konuya, konuşulacak kelimeye, duygusal veya bedensel duruma göre oldukça değişebilmektedir. Kekemeliğin nedenleri, yapılan çok sayıda araştırmaya karşın henüz tam olarak aydınlatılamamıştır (4,5,6).Son zamanlarda yapılan araştırmalar, kekemeliğin nöro-fizyolojik boyutlarıyla ilgili önemli ipuçları vermektedir (5,6). Bu araştırmalar, kekeleme anında sağ hemisferde normal konuşan bireylere göre farklı aktivasyonlar olduğunu ortaya koymuştur. Sağ hemisferde ortaya çıkan bu sıra dışı aktivasyonun, terapiyle ya da akıcığı arttıran stratejilerle azaldığı görülmektedir (5). Herhangi bir kaza, korku, şok gibi travmalar kekemeliğe yatkınlığı olan bireylerde (genetik yatkınlık) tetikleyici bir rol oynamaktadır(4,5,6).

Fakat kekemeliğin kendisi de travmaya sebep olmaktadır. Kekemelik insanın iç yapısını, özgüvenini, hayata bakışını, kendisine saygısını ve diğer insanlarla etkileşimini etkileyen önemli bir sorundur. Kekemelik yaşayan bireyler, yaşamlarını ilgi ve ihtiyaçlara göre değil “konuşma-konuşmama” durumuna göre yürütmektedirler. Yaşamlarında kekemeliğe bağlı maruz kaldıkları, alay edilme ve ya reddedilme, acınılma veya utanma duyguları, kekeleyen bireyin toplumdan uzaklaşmasına sebep olabilmektedir. Bu bağlamda konuşmaya karşı olumsuz duygular ve tavırlar ortaya çıkabilmektedir. EMDR (Göz hareketleri ile duyarsızlaştırma ve yeniden işleme), travmatik anılarla ilişkili rahatsızlığı hafifletmek için tasarlanmış bir psikoterapi yöntemidir. Shapiro’ nun Adaptif Bilgi İşleme modeline dayanan EMDR terapisinin, uyumsal bir çözüme ulaşmak için travmatik anılara ve diğer olumsuz yaşam deneyimlerine erişilip, anıların yeniden işlenmesine olanak sağladığı ileri sürülmektedir (9). Bu sunumun amacı, 4 yaşından itibaren, travmatik bir durum yaşamaksızın kekeleyen, konuşma terapisine devam eden 20 yaşında erkek bir olguda EMDR terapisinin etkililiğini ele almaktır.

OLGUNUN ÖZELLİKLERİ
Olgu, 20 yaşında, erkek ve üniversite birinci sınıf öğrencisidir. beşinci sınıfa devam eden 11 yaşında kız kardeşi vardır. Anne 44 yaşında, lise mezunu ve ev hanımı, baba ise 46 yaşında üniversite mezunu ve özel bir şirkette yöneticidir. 4 yaşında travmatik bir olay yaşamaksızın konuşmasının akıcılığı bozulmuş, kekemelik başlamıştır. Lise döneminde, kekemelik için 6 ay konuşma terapisi almıştır.

YÖNTEM
Bu olgu ile dil konuşma terapisi ve EMDR terapisi yapılmıştır. Dil ve konuşma terapisti (Dkt), EMDR terapisinden önce, bağımsız olarak 5 seans-2 hafta konuşma terapisi uygulanmıştır. Konuşmanın fiziksel olarak akıcılığın şekillenmesi (fluency shaping) tekniği ve gerilimi azaltmak için kekemelik modifikasyonu (stuttering modification) tekniği yöntem olarak seçilmiştir. Olgu ile 2 hafta sonra konuşma terapisiyle eş zamanlı EMDR terapisine başlanmıştır. EMDR terapisinde negatif kognisyon alındıktan sonra sadece kekemelik ile ilgili travmatik anı ağları ile çalışılmıştır. Her hafta iki seans konuşma terapisi, bir saat EMDR terapisi yapılmıştır. Çalışma, kekelenen hece yüzdesi (kekelenen hece sayısının konuşma hece sayısına oranı) ve SuD puanları ile değerlendirilmiştir. Klinik dışı değerlendirme için “konuşma ortamlarım ve kekemeliğim formu” ve çalışma ses kayıtlarından yararlanılmıştır.

BULGULAR
Dkt açısından ilk değerlendirme seansında; kekelenen hece yüzdesini; klinik içi %16,52; okumada %18,74; alıştırma metinlerinde %17,21 düzeyinde saptanmıştır. Kekelemenin özellikleri; dudak ünsüzleri (/b/, /p/) ile yumuşak damak ünsüzlerinde ( /k/, /g/) sözcük başı blok ve ses tekrarı olarak belirlenmiştir. Klinik dışı değerlendirmede, olgunun kekemelik algısınin “çok sık “ düzeyinde olduğu görülmüştür. Çalışma ses kayıtlarında kekelenen hece yüzdesi %14,25 olarak saptanmıştır. Konuşma terapisine eş zamanlı olarak EMDR uygulanmış, sadece kekemelik ile ilgili travmatik anıları ile çalışılmıştır. Olgunun kekemelik ile ilgili travmatik bütün anılarında SUD seviyelerinin 8-10 puan arasında değiştiği görülmüştür. İlk ve kötü anıdan sonra tetikleyiciler çalışılmıştır. Tetikleyicilerden sonra diğer tavmatik anılarının SuD puanlarının 2-3 arasında olduğu görülmüştür. Tetikleyiciler starbucks ortamı, sınıf ortamında ilk tanışma, sipariş vermedir. İlk ve en kötü anı çalışıldıktan sonra kekelenen hece yüzdesi; klinik içi %8,83; okumada % 5.29 alıştırmalarda ise % 1.42 düzeyinde; klinik dışı olgunun kekemelik algısı “bazen”, çalışma ses kayıtlarında kekelenen hece yüzdesi % 1, 25 olarak saptanmıştır. Çalışma sonunda bütün SUD değerleri 8-10’dan 0’ a düşmüş; VOC değeri 3’ten 7’ ye yükselmiştir. Son üç konuşma seansında; olgunun kekemelik hece yüzdesi, klinik içi sohbet, okuma ve alıştırma % 0.5- 1 arasında; klinik dışı kekemelik algısı “çok az” ve “hiç” arasında, çalışma ses kayıtlarında kekelenen hece yüzdesi % 0 olarak saptanmıştır.

SONUÇLAR VE ÖNERİLER
Bu ve çalışılan diğer kekeme olgularda, EMDR terapisinde ortak özelliklere rastlanmıştır. Olgunun negatif kognisyonu “ezik biriyim”, güvenli yeri ise dalgıç tüpü ile daldığı yerdir. “Ezik biriyim” negatif kognisyonu ile konuşmanın mümkün olmadığı “deniz altı” ya da “uzay” gibi yerlerin güvenli yer olarak seçilmesine diğer kekeme olgularda da rastlamaktayız. Güvenli yer için kekeme olguların “konuşmak zorunda olmadığım bir yer seçtim onun için huzurluyum” ifadesi dikkat çekicidir. Bu olgudaki olumlu gelişmeler, konuşma terapisinde kazanılan kekemelik akıcılık tekniğinin, EMDR terapisi ile eş zamanlı olarak uygulandığında, klinik içi akıcılığın klinik dışı ortam ve durumlara daha hızlı aktarıldığını ve uygulandığını göstermiştir. Bu müdahale modelinin, başka olgularla da uygulanarak etkililiğinin belirlenmesinde yol gösterici olacağı düşünülmüştür.

KAYNAKLAR
1. Konrot A. (1998) Sözel dil ve konuşma sorunları (Lisans tamamlama programı tezi). Eskişehir, Anadolu Üniversitesi, 2. Topbaş S, Konrot A, Ege P. (2002) Dil ve Konuşma Terapistliği: Türkiye’de Gelişmekte Olan Bir Bilim Dalı. Eskişehir, Anadolu Üniversitesi Yayınları,. 3. Topbaş S. (1994) Dil ve konuşma sorunlu çocukların sesbilgisel çözümleme yöntemi ile değerlendirilmesi ve konuşma örüntülerindeki sesbilgisel özelliklerin betimlenmesi, Eskişehir, Anadolu Üniversitesi, 4. Van Riper C, Erickson RL. (1996) Speech Correction An Introductıon Speech PathologyandAudiology (Ninth Edition), Allyn& Bacon. 5. Yaruss, J.Scott (2015)mKekemelik Terapisi (Workshop notları),Ankara, 6. www.asha.org, erişim tarihi 15.03 2018. 7. http://www.speech-language-therapy.com erişim tarihi 20.03 2018. 8. www.wikipedia. org erişim tarihi 20.03 2018. 9. www.emdr.com/francine-shapiro-library/ erişim tarihi 15.03 2018.

https://www.researchgate.net/publication...NIN_ETKISI

Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme

Kişisel yolculuğumla ilgili bana en sık sorulan soru “Peki EMDR nedir?”

Kekemelik keşfim hakkında çok şey yazdım ama Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) tedavisi süreci hakkında çok az şey yazdım. Hiç kimse bu tekrarlanan sol/sağ göz hareketlerinde gerçekte ne olduğunu tam olarak bilmiyor. Bu görünüşte basit süreç, hem güçlü hem de çok karmaşık buldum. Bu makalenin birincil odak noktası, EMDR terapötik sürecinin kendisidir.

Erken çocukluktan beri kekeledim ve her zaman konuşmamın neden farklı olduğunu anlamak istedim. Küçük bir çocukken her zaman eşyaların nasıl çalıştığını bilmek istemişimdir, bu yüzden içinde ne olduğunu görmek için oyuncaklarımı parçalara ayırırdım. Sadece biraz daha büyüdüğümde eşyalarımı tekrar nasıl bir araya getireceğimi öğrendim. :-)

Sonraki kırk yıl boyunca, fiziksel dünyadaki şeyleri neyin işlediği hakkında daha fazla şey öğrenirken, kekemeliğin içsel işleyişi benim için tam bir gizem olarak kaldı. Sıklıkla en son kekemelik araştırmalarına ve konuşma terapilerindeki yeni fikirlere bakardım ama kekeme bir kişi olarak deneyimlerimi açıklayacak hiçbir şey bulamazdım. Yıllarca kekemelikle ilgili bilimsel araştırmaları okuduktan sonra, kimsenin kekemeliği anlamaya daha fazla yaklaşmadığı görülüyordu. Böylece, kekemeliğin bir açıklaması için geleneksel kekemelik araştırmalarının dışına bakmaya başladım. Yeni fikirlere açıklığım, beni bu deneysel konuşma terapisi fikrine yönlendirdi.

Bir EMDR terapisti ile yaptığım ilk seansta, kekemeliğimle ilgili bazı erken anılarım hakkında konuştuk. Döndüğümde aylık EMDR seanslarıma başlamak için bu ilk konuşmadan üç hedef anı seçtik. Seçtiğim üç anım, yaklaşık sekiz ila on yaşlarımdaydı ve sadece terapime başlamak için bir yer olarak çalışıyordum.

Önümüzdeki aya ilk EMDR seansımla başlayarak güvenli bir yer seçmem istendi. Bu, her bir saatlik uzun seansın sonunda geri dönmem gereken bir görüntüydü. Güvenli yerim, okyanus dalgalarının sesiyle güneşli bir kumsaldı ve ben arkama yaslanıp eğleniyordum.

EMDR çalışmalarıma başlamak için, aynı anda gözlerimi ileri geri hareket ettirirken, çocukluğumdan seçilmiş acı verici bir görüntüyü düşünmem istendi. Bu yanıp sönen ışık çubuğuna bakmayı ve aynı anda çocukluğumdan bir olayı düşünmeyi kolay buldum. Hareket eden ışıklara yaklaşık bir iki dakika baktıktan sonra terapistim ışıkları durdurdu ve bana “Ne gördün?” diye sordu. Kısa bir açıklama ile takip edilen bu kısa göz hareketleri seanslarının her birine "set" denir. Her setten sonra terapistim, süreci yeniden başlatmak için bir sonraki yeri önerir. Bir sonraki sete son sete başladığım noktadan başlayabilir veya bir sonraki sete son seti bitirdiğim yerden devam edebilirim. Bazen bu EMDR seanslarını neredeyse bir vagona binmek ve pencerelerden dışarıdaki olayları izlemek gibi buldum. Basitçe söylemek gerekirse, terapist rolüm öncelikle beni doğru yolda tutmaya yardımcı oldu. Çok yoldan sapmaya başlarsam, terapistim beni başladığım yere geri çekebilir, hatta bir sonraki EMDR seti ile tamamen yeni bir yere başlayabilir.

Birkaç kısa setten sonra, bu çocukluk kekemelik anısını çok eski bir olay olarak değil, sanki daha yeni olmuş gibi görmeye başladım. Bana çok yakın olan birinin yüzünde öfke ve hayal kırıklığı görmeye başladım. İlk bir saatlik seansın sonunda, sadece bir çocukluk olayının bazı kayıp ayrıntılarını bulmakla kalmadım, aynı zamanda yıllar önce nasıl hissettiğimi de hatırlamaya başladım. İlk güçlü EMDR deneyimimden aldığım şey, uzun zaman önceki olayları hızla odak haline getirme ve hatta kaybolan duyguları bütünleştirme gücüdür.

Kekemeliğime hızlı bir çözüm bulmayı düşündüğümü kabul edeceğim. EMDR'nin Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) gibi diğer bozukluklarda çok hızlı çalıştığını okumuştum ama kekemeliğimin erken bir travmadan kaynaklandığını gerçekten düşünmemiştim. Sebebin ne olabileceği hakkında gerçekten hiçbir fikrim yoktu, bu yüzden bulabileceğim her şeye tamamen açık fikirli olmaya çalıştım. Kekemelik konuşması, çok yıkıcı doğası gereği bana, yaşam boyu süren çok küçük travmatik olaylar dizisi gibi geldi. Göz hareket terapisinin beni ömür boyu kekemeliğe karşı duyarsızlaştırabileceğine dair orijinal fikrimin işe yaramadığını gördüm!

Sadece üç EMDR seansından sonra, çocukluğum boyunca bu çok duygusal keşfe devam etmek isteyip istemediğimden emin değildim. Çocukluğuma dair yeni bilgiler edindiğim için, ilk birkaç ayda akıcılık kazanımı bulamasam da EMDR çalışmalarıma devam etmeyi seçtim.

Konuşmamdaki ilk gelişmem beş aylık EMDR seansından sonra başladı. Kontrolden çıkmış kekemeliğim nefes nefese kalmamla sona erdiğinde, erken çocukluk anımı keşfetmeye yeni başlamıştım. Bu olay benim erken çocukluk yıllarımdan olsa da sete oraya ulaşmak için bir yetişkin hafıza hedefiyle başladım. Terapistim konuşmamda ani bir değişiklik olup olmadığımı sordu. Aklıma ilk gelen, az önce yaşadığım bir istihdam yapılandırmasıydı. İşyerinde değişen tek şey, yeni bir departman başkanı nedeniyle yönetim tarzındaki ani bir değişiklikti. Bir sonraki EMDR setime, işimle ilgili son kaymaya odaklanarak başladım. Kontrolden çıkmış kekemeliğim ancak nefes nefese kalmaya başladıktan sonra durduğunda, hızla yetişkin odağından çocukluk odağına geçtim.

Birkaç hafta sonra, “Odayı dolaşıp kendimizi tanıtacağız” korkusuyla başlayan bir toplantıya katılıyordum. Yeni tanıştığım bu grupla konuşmam akıcıydı ve konuşurken hiçbir korku hissetmedim. Bu toplantıdan önce grup tanıtımları benim en zorlandığım konuşma durumlarından biriydi. Şaşırtıcı bir şekilde, arkadaşlarım ve ailemle konuşurken kekemeliğim değişmedi. Sonraki birkaç ay boyunca, nefes nefese kalmamın kekemeliğimi anlamak için nasıl çok önemli bir bağlantı olduğunu anlamaya başladım.

İki yıl boyunca terapistimle düzenli olarak aylık EMDR seansları yaptım ve daha sonra bunları daha az sıklıkta planlamaya başladım. Düzenli terapi seanslarına olan ihtiyacı aşmaya başlamıştım ve terapistimle yılda sadece birkaç kez çalışmaya başladım. Bu EMDR sürecini kendi başıma keşfetmem çok kolay oldu. Son resmi seansımı planladım çünkü aşırı güçlü bir korku olayına çok yakın hissediyordum. Ne olduğundan emin değildim ama tek başıma gitmem gereken bir yer olmadığını hissettim. O son seansta bulduğum şey, çok gençken, hastayken ve yardım için haykıramazken yaşadığım güçlü duygulardı. Bir bloktaydım ve sadece ağlayamıyordum, aynı zamanda nefes bile alamıyordum. Bu erken bloke nefes alma olayı, resmi EMDR seanslarımda işlediğimi sanıyordum. Bu olayın birçok detayını araştırmıştım ama duyguların gücünü uzun zaman önce tam olarak keşfedememiştim.

Dokuz yıl önce EMDR terapime başladığımdan beri kekemeliğim önemli ölçüde azaldı. Son birkaç yılda yavaş yavaş konuşmayla ilgili korkularım da telefona cevap verdiğim zamanlar dışında büyük ölçüde azaldı. Bir süre önce telefona cevap verirken kelime değiştirmeyi bıraktığımda, duygularımla daha fazla temas halinde oldum ve ayrıca bir çağrıyı cevaplarken daha akıcı olmaya başladım. EMDR ile keşfedilen erken bloke nefes anılarım, telefon çaldığında hala mevcut bloklarımla ne kadar doğrudan bağlantılı olduğuna inanıyorum.

Nasıl kablolu olduğum hakkında öğrendiğim bir şey var, o işler düşündüğüm gibi çalışmıyor. Konuşmamın belirli konuşma durumlarından veya belirli kelimeleri söylemek zorunda kalmamdan etkilendiğini düşündüm. Yüzeyde böyle görünse de, ilk kez iletişim kurmayı öğrendiğimde kekemeliğimin gerçekten korkulardan güç aldığına inanıyorum. Büyüdükçe konuşma öncesi iletişim korkularım konuşmamla güçlü bir şekilde bağlantılı hale geldi. Bir bebek olarak kendimi güvende hissettiğimde kolayca iletişim kurabileceğime inanırım. Bir yetişkin olarak, güvende hissettiğimde bu kolayca iletişim kurma yeteneği hala doğrudur. EMDR terapi seansları korkulu durumlara bakarak başlar ve güvenli bir yer keşfederek sona erer. Konuşmamdaki gelişmenin anahtarının, bir kez daha korkulan durumlarda kendimi güvende hissetme yeteneğim olduğuna inanıyorum.

Beynimiz doğal olarak anıları birbirine bağlar ve bu bağlantı bir şeyleri hatırlamamıza yardımcı olabilir. Bir oyuncunun adını hatırlamaya çalışıyorsam, oynadığı filmler aklıma gelebilir. Şans eseri o zaman oyuncunun adını hatırlayacağım. Günlük konuşmada, olayların bu bağlantısı, konuşmanın otomatik bir parçasıdır. Bir arkadaşıma katıldığım bir kırgınlık olayını anlatabilirim ve cevabı yıllar önce yaşadıklarına benzer bir deneyim olabilir. Olayların birbirine bağlanması o kadar otomatik bir bölüm ki, genellikle süreç hakkında düşünmüyorum bile.

Gerçek konuşma üretiminde olan şeylerin çoğu, bazen bilinçaltında meydana geldiği olarak adlandırılan, yüzeyin altında da oluyor. Konuşma, nefes kontrolü, gırtlak esnemesi, ağzın hareketi ve tabii ki ne söyleyeceğini planlamayı içeren çok karmaşık bir süreçtir. Konuşurken tüm bu eylemleri bilinçli olarak düşünmek mümkün değildir. Bir konuşma bloğunda sıkışıp kaldığımda, bu otomatik konuşma üretim süreci durma noktasına geliyor.

EMDR ile konuşmamla bağlantılı geniş bir korku dolu anı ağını keşfedebiliyorum. EMDR terapisinden önce bu duygusal ağdan tamamen habersizdim. Bu yüzden, aynı tür konuşma durumlarında tekrar tekrar engellediğimde, doğal olarak, yıllar önceki bir olayı değil, şu anki durumumu suçladım. Şimdi kendimi bir konuşma bloğunda sıkışıp kaldığımda, bu güçlü duygusal enerjinin aslen nereden geldiğini hatırlayabiliyorum. Şimdi, kekemeliğimde ortaya çıkan bu duygusal enerjinin kekemeliğimin bir sonucu olmadığına, kekemeliğimin nedeni olduğuna inanıyorum!

EMDR, hayatım boyunca zihnimin anıları nasıl birbirine bağladığını anlamama yardımcı oldu. Daha da önemlisi, hem geçmiş hem de güncel olaylarla ne kadar güçlü duyguların bağlantılı olduğunu keşfetmeye yardımcı olma yeteneği olduğuna inanıyorum. Geçmişteki duygusal olayları dikkatli bir şekilde araştırırken, bu eski anıların üzerimdeki güçlü kontrollerini kaybetmeye başladığını fark ettim. Duygusal hatıraların bu bilinçaltı bağlantısının kekemeliğin üstesinden gelmenin bu kadar zor olmasının nedeni olduğuna inanıyorum. Hala bazen konuşurken kekeliyorum ama şimdi kekemeliğimin özünde konuşma ile ilgili olmadığına inanıyorum. Devam eden bu keşif süreci, konuşmamı ve bugün olduğum kişi olmak için nasıl büyüdüğümü daha fazla anlamamı sağlıyor.

Dale Sander

Konuşma Seslerinin Üretimi:

http://www.ugr.es/~ftsaez/fonetica/produ...speech.pdf

koray

koray