30/01/2022, 16:19
Gelişimsel Kekemeliğin Nörofizyolojisi: Akıcılığın Gizemlerini Çözmek
Konuşmak günlük yaşam için gereklidir: iletişim kurmak, düşüncelerimizi paylaşmak için konuşuruz. Bununla birlikte, herkes kolayca konuşamaz: kekemelikte konuşma hareketleri genellikle kontrolden çıkar ve günlük yaşam bozulabilir. Gelişimsel Kekemelik (DS), özellikle kelimelerin ve cümlelerin ilk kısımlarında, genellikle bloklar ve tekrarlar gibi konuşma akıcısızlıkları ile karakterize, bozukluğun idiyopatik şeklidir. Ayrıca, akıcılık bozukluklarına eşlik eden ilişkili hareketler (örneğin, ağız-yüz buruşturma) mevcut olabilir. DS tipik olarak çocuklukta ortaya çıkar: vakaların çoğunda çocuklar akıcısızlıktan kurtulur, ancak bazen yetişkinlikte de devam eder. DS, konuşma ve motor serebral sistemlerin işleyişindeki anormalliklerin yanı sıra genetik değişikliklerin varlığı ile karakterize nörogelişimsel ve çok faktörlü bir hastalıktır. Nörogörüntüleme/nörofizyolojik araçlar, DS'nin işlevsiz nöral dinamiklerini aydınlatmaya başlamıştır: kekemelik, bazal ganglion disfonksiyonu ve konuşma ile ilgili motor kortikal bölgelerin bağlantısının kesilmesi ile ilgili bir motor/zamanlama bozukluğu olarak görülmektedir. DS'nin güçlü merkezi bileşeni, duygusal düzenleme ile ilgili olanlar gibi daha geniş sinir ağlarının işleyişini etkiler ve ayrıca periferik sinir sistemi ile etkileşim halinde, mizaç özellikleri ve/veya psiko-dilbilimsel davranışları da etkiler. Bu bilgi miktarına rağmen, örneğin konuşmanın istemli kontrolü veya motor sıralama/zamanlamanın nöral kontrolü (ayrıca yanıt inhibisyonu ile ilgili olarak) ile ilgili birkaç soru hala devam etmektedir. Bunlar, DS'nin fizyolojik/patofizyolojik temellerinin daha derinden anlaşılması için dikkate alınması gereken çok önemli hususlardır. Buna göre, bu Araştırma Konusunun kapsamı kekemelikte (dis) akıcılığın gizemlerini çözmeye yardımcı olmaktır. Bu nedenle, bu bozukluğun daha iyi anlaşılmasına katkıda bulunmaya çalışarak, araştırmalarda yeni sınırlar etrafında özgün ve gözden geçirme katkılarından oluşan bir koleksiyon sunuyoruz. Nihayetinde, 15 orijinal makale, 4 inceleme, 2 hipotez ve teori makalesi ve 1 kısa araştırma raporu dahil olmak üzere 22 makale, dünya çapında en etkili 71 uzman tarafından üretildi. Sonuç, mekanizmalarını anlamaya daha yakın olmak ve ayrıca daha etkili kanıta dayalı müdahalelerin uygulanmasına yönelik çok disiplinli/bütünleşik bir DS vizyonunu ele alan bir dizi bilimsel eserdir. özellikle,: (i) DS'nin mevcut demografik özellikleri; (ii) DS'nin nedensel mekanizmaları ve sinirsel modellemesi; (iii) DS'de (dis) akıcılığın merkezi nörofizyolojik kanıtı; (iv) DS'deki motor kusurların davranışsal kanıtı; ( v) DS ve periferik sinir sistemi; (vi) DS'de mizaç ve bilişsel işlevsellik; (vii) DS'de müdahale ve rehabilitasyon .DS'nin Mevcut Demografik Özellikleri
Somer et al. özellikle çocuklarda gelişimsel konuşma ve dil bozukluklarının mevcut prevalansı ve tedavi oranları hakkında kesin ve güncel bir resim verebildiler: esas olarak kekemeliğin tercihen erkeklerde teşhis edildiğini ve prevalansın yaklaşık 5 yıl civarında zirve yaptığını gösterebildiler. yaş. Daha da önemlisi, özellikle çocukluk döneminde müdahale miktarının hala yeterli olmadığını göstermişlerdir. Bunun, çocukların akıcısızlıklarını nasıl yöneteceklerini öğrenmede sahip olabilecekleri olasılıklar ve dolayısıyla kekemeliğin yaşamlarında gelecekteki istilası hakkında önemli sonuçları olabilir.
DS'nin Nedensel Mekanizmaları ve Sinirsel Modellemesi
Alm , genellikle kekemelikte değişen aktivite ile karakterize edilen konuşma/motor (frontal) beyin bölgeleri ile aynı bölgelerde oksidatif olmayan metabolizmanın (yani glikoliz) daha yüksek taleplerinin varlığı arasındaki ilişkiyi tanımlar. Ayrıca yazar, genetik anormallikler, glikoliz kullanma kapasitelerinin düşük olması ve kekemelik yapan kişilerin nöral sistemlerindeki fonksiyonel anormallikler (PWS) gibi bir dizi faktör arasında ilişkilerin varlığını göstermekte, ayrıca modülatör (negatif) bir etkinin olabileceğini açıklamaktadır. dopaminerjik beyin sistemlerinin işleyişi üzerine bir dizi olay olarak beklenebilir. uyumlu, AlmDopaminin hareketlerin öğrenilmesi, yürütülmesi ve otomatikleştirilmesi bağlamındaki temel rolü hakkında, özellikle konuşmayla ilgisi düşünüldüğünde, bu görüşü genişletir: (karmaşık) motor dizilerinin otomatikleştirilmesi için birincil mekanizmalar, aşağıdakilerle sonuçlanabilir: Diziyi oluşturan farklı parçaların “ birleştirilmesi ”, pekiştirmeli öğrenme süreçlerini de içerir. Bu bağlamda dopamin, özellikle bazal gangliyonların işleyişi ve kortiko-bazal-talamo-kortikal mekanizmaların işleyişi düşünüldüğünde önemli bir role sahiptir. Chang ve Günther , DS ile ilgili nöral dinamikleri yeni ve etkili bir normal konuşma üretimi modeli bağlamında daha iyi açıklamaya yardımcı olabilecek bir model önerdiler (örn.Artikülatörlerin Hızlarına Yönelik Talimatlar ”-DIVA-modeli). Spesifik olarak, kekemeliğin altında yatan birincil bozukluğun, konuşma/motor programlarını başlatmaktan sorumlu olan kortiko-bazal-talamo-kortikal döngüdeki bir işlev bozukluğu olabileceğini öne sürüyorlar. Ayrıca, bu sistem içinde akıcılık bozukluklarına yol açabilecek üç olası bozulmuş nöral işleme lokusunu da analiz ederler: bazal ganglionlardaki bozukluklar, bu ağ içindeki aksonal projeksiyonların bozuklukları ve ilgili nöral bilgilerin kortikal işlenmesindeki bozukluklar. Sonuç olarak, kekemelikte temel bir " iç " motor zamanlama açığı önerilebilir ve muhtemelen " dış " zamanlama ipuçlarının kullanımına dayalı müdahalelerle (örneğin, bir metronom kullanımı, koro konuşması vb.) hafifletilebilir. Nihayet,Alm , DS'nin ortaya çıkışındaki bazı genetik olmayan katkılar arasındaki mevcut ilişkileri zarif bir şekilde analiz etti. Yazar , öncelikle 1900'lerin ortalarına kadar “ A grubu beta-hemolitik streptokok ” (GAS) ile enfeksiyonun olası (ve teşhis edilmemiş) bir kekemelik nedeni olabileceği önerisini destekleyen verileri rapor ediyor . Burada önerilen mekanizma, örneğin bazal gangliyon sistemi içindeki spesifik nöral yapıları hedef alan bir otoimmün reaksiyondur.
DS'de (DYS) Akıcılığının Merkezi Nörofizyolojik Kanıtı
İşlevsel nörogörüntüleme, kekemeliği, bozulmuş duyusal-motor kontrolü ve konuşma üretimi sırasında işitsel-motor entegrasyonundaki eksikliklere bağlar. fMRI kullanarak, Sares ve ark. ses perdesi telafisinin de PWS'deki işitsel-motor ağların değiştirilmiş oluşumuna katılabileceğini gösterdi; bu, akıcı kontrollerle karşılaştırıldığında, sistem tahmin edilen ve gerçek sesli işitsel geri bildirim arasındaki bir uyumsuzlukla karşı karşıya kaldığında beyin dinamiklerinin önemli ölçüde farklı olduğunu öne sürdü. Bununla birlikte, bu fenomenlerin altında yatan sinirsel mekanizmalar hala tam olarak anlaşılamamıştır ve gelecekte incelenmeye değer olmalıdır. Değişiklikler ayrıca Liman ve diğerleri tarafından bulunmuştur .DS'de motor davranışı mezensefalik demir birikintilerinin (yani dopaminerjik disfonksiyonun dolaylı bir belirtecinin) varlığıyla birleştiren: PWS, beynin her iki tarafında genişlemiş demir birikintilerinin varlığında daha yavaş parmakla vurma gibi davranışsal eksiklikler gösterdi. DS'deki motor eksikliklerin, “ klasik ” konuşma işlevlerinin ötesine geçebilen gelişimsel bir dopaminerjik işlev bozukluğunun varlığıyla bağlantılı olabileceğini düşündürmektedir . Uyumlu olarak, Sommer ve ark.DS'nin spontan konuşma sırasında (akıcı konuşmacılara göre) el kaslarında daha yüksek motor uyarılmış potansiyeller (MEP'ler) genliği ile sonuçlandığını, ancak aynı zamanda sözel olmayan ağız-yüz hareketleri sırasında daha düşük MEP genlikleri ile sonuçlandığını gösterdi. Bu bulgular, konuşma ile ilgili kaslardan MEP'lerin keşfedilmesi bağlamında daha fazla araştırılmalıdır, ancak konuşmanın DS'de daha yüksek bir “ sinirsel çaba ” talep edebileceği (veya diğer yandan, motor inhibitör mekanizmaların değiştirilebileceği) önerilebilir. PWS'de, böylece konuşma yürütme gibi karmaşık görevleri etkiler). Bu verilerin yorumlanması için yardım, Vreeswijk ve diğerlerinin bulgularından gelebilir.DS'de somatosensoriyel uyarılmış potansiyelleri (SEP'ler) analiz eden . Daha spesifik olarak, PWS ve akıcı konuşanlar arasında SEP'lerde herhangi bir fark bildirmediler ve bu nedenle kekemelikte dil temsilinin distoni benzeri duyusal taşması için hiçbir kanıt gösterilmedi. Son olarak, Jenson ve ark. DS'de bozulmuş sensorimotor aktivitenin rolünü gözden geçirdi (bu durumda, genellikle premotor ve motor kortikal aktivasyonlarla ilgili olan EEG mu ritim aktivitesi ile temsil edilir), bazal ganglion inhibe edici sinyalleme, sensorimotor geri bildirim, zamanlama ve fonksiyona duyarlı olabilir ( ayrıca “ bilişsel ” -yani, çalışan bellek-verileri) ile kombinasyon halinde. olduğunu gösterdilerritimler, kekemelik ile ilişkili sensorimotor ve bazal ganglion nöral eksikliklerini (yüksek zamansal hassasiyetle) temsil etmek için yararlı olabilir, böylece beyin bölgeleri arasındaki fonksiyonel iletişimde kolayca " duyudan motora " veya " motordan duyuya " değişikliklere neden olabilir. Sonunda, bu, DS'de değiştirilmiş motor uygulaması ve/veya değiştirilmiş duyusal geçit bağlamında açık olmalıdır. Ayrıca yazarlar, kekemeliğe daha “ bilişsel ” ve yürütücü işlevlerdeki bazı eksikliklerin de eşlik edebileceğini öne sürdüler .
DS'de, akıcılığın sinirsel dinamikleri göz önüne alındığında da değerli içgörüler elde edilebilir. Bu bağlamda, Sengupta ve ark. kontrollerle karşılaştırıldığında, PWS'de akıcı konuşma hazırlığının teta-gama fazı tutarlılığında bir azalma ile teta-beta tutarlılığında karşılık gelen bir artışla karakterize olduğunu gösterdi. PWS'nin akıcı cümlelerinden önce beta ve gama bantlarında daha yüksek spektral güçler de gözlendi. Bu nedenle, konuşma planlaması sırasında değişmiş bir sinirsel iletişim, akıcı konuşmadan önce bile PWS tarafından ileri besleme kontrolünün atipik kullanımı için kanıt sağlayan DS'de belirgin olabilir. DS'de akıcılık, değiştirilmiş işitsel geri bildirim gibi teknikler kullanılarak geçici olarak elde edilebilir: uyumlu,Toyomura et al. Gecikmiş işitsel geri bildirimin (DAF), özellikle akıcı konuşanlarda tipik olarak belirgin olduğu gibi, özellikle kendi konuşmasının neden olduğu işitsel bastırma düşünüldüğünde, DS'de değişen beyin dinamiklerinin varlığını daha iyi anlamaya izin verebileceğini gösterdi. DS'de, 200 ms'lik bir DAF kullanıldığında önemli bir bastırma gözlemlendi ve daha şiddetli kekemelik, konuşmaya bağlı daha fazla bastırma gösterdi. Bu bulgular, PWS'de “ gecikmeli ” nöral bilgi alışverişinin varlığı hakkındaki son önerilerle uyumludur .
DS'de Motor Eksikliklerinin Davranışsal Kanıtları
DS'de değişen sensorimotor nöral dinamikler kolaylıkla davranışsal düzeyde anormalliklere neden olabilir: Toyomura ve ark. DS'de " iç " bir motor zamanlama eksikliğinin varlığı varsayımından yola çıkarak, kekemelikte daha genel motor davranışların da (konuşma dışında) bozulması gerektiğini öne sürdü. PWS'deki karmaşık bimanuel görevleri ve akıcı kontrolleri araştırdılar, birincisinin dokunma görevi gibi görevlerde (ancak bimanuel rotasyon görevlerinde değil) daha kötü performans gösterdiğini gösterdiler, bu da DS'nin özellikle genel motor davranışlar için zamanlama kontrolü eksiklikleri ile ilişkili olabileceğini düşündürdü. . Uyumlu olarak, Korzeczek ve ark.motor öğrenme yeteneklerindeki farklılıkları, PWS'nin basit motor dizilerinin konsolidasyonu ve genelleştirilmesini bildiremedi. Konuşma yetenekleri göz önüne alındığında, Verdurand ve ark. DS'de ortak-artikülasyonun özellikleri araştırıldı: yazarlar, normal koşullarda, PWS'nin akıcı konuşmasında gözlemlenen ortak-artikülasyon derecesinin, akıcı konuşanlardan daha düşük olduğunu gösterdi. Bu, aynı zamanda, değişen işitsel geri bildirim koşulları sırasında daha belirgindi, bu nedenle, daha büyük artikülatör hareketlerin (ve dolayısıyla daha düşük ortak artikülasyon seviyelerinin) PWS'nin konuşma/motor sistemlerinin dengelenmesinde/telafisinde yardımcı olabileceğini ve kekemeliğin olabileceği önerisini daha da destekleyebileceğini düşündürdü. bozulmuş ileri besleme kontrolünden kaynaklanır (telafi için geri besleme tabanlı motor kontrolünü kullanmaya çalışmak).
DS ve Çevresel Sinir Sistemi
DS ayrıca periferik sinir sisteminde bozulmalara neden olabilir. Bu bağlamda Gattie ve ark. konuşma sırasında gırtlağın titreşim enerjisinin insanlarda vestibüler mekanoreseptörleri saptırabileceği kavramından yola çıktı ve DS'de vestibüler-uyarılmış miyojenik potansiyelleri ölçmeye karar verdi. Akıcı konuşmacılarla karşılaştırıldığında, PWS'de potansiyel genlik daha küçüktü. Yazarlar, konuşma/motor işlevler bağlamında yorumlanan bu bulgunun, DS'de bozulmuş zamanlama ağlarının varlığına ilişkin hipotezi desteklediğini öne sürmektedir (sonuç olarak, ek duyusal/dış ipuçları akıcılığın yeniden kazanılmasına yardımcı olabilir). Otonom sinir sistemi işlevlerine doğru hareket eden Walsh ve ark.Kekeme olan çocuklarda (CWS) ve akıcı akranlarında sempatik uyarılma, mizaç ve iletişim tutumu davranış göstergelerinin fizyolojik ölçümleri arasındaki ilişkileri inceledi. Sempatik uyarılma ile kekemelik şiddeti veya mizaç arasında bir ilişki yoktu ve akıcı ifadeler için gruplar arasında fazik uyarılma endeksleri benzerdi. Bununla birlikte, CWS'de genel uyarılma seviyeleri, konuşma veya konuşma dışı görevleri gerçekleştirip gerçekleştirmemelerinden bağımsız olarak, kontrollerden daha yüksekti. Bu bulgu, literatürde mevcut olan ve kekeme konuşma sırasında elde edilen artmış fazik sempatik uyarılma ölçümleriyle çelişebilir, bu da gerçek kekemeliğin otonom sinir sisteminin dinamiklerini etkileyebileceğini gösterir. Bugüne kadar, afektif/duygusal ve konuşma/motor süreçler arasındaki süregelen etkileşimleri aydınlatmaya başlayan yalnızca birkaç çalışma, bu alanda gelecekteki araştırmaları şekillendirecek bir bakış açısıdır. Bu damarda,Tumanova et al. zorlu resim görüntüleme koşulları sırasında, CWS'nin akıcı akranlarından önemli ölçüde daha yüksek kalp hızları ve daha düşük solunum sinüs aritmisi gösterdiğini bildirdi; Duygusal tepkiler ve düzenleyici beceriler, özellikle çocukluk döneminde DS tedavilerinin başarısı için kritik olabilir.
DS'de Mizaçsal ve Bilişsel İşlevsellik
Son olarak, DS özellikle çocuklarda değişen mizaç özellikleri ve/veya yürütücü işlevlerde bozulma ile sonuçlanabilir: Rocha ve ark. CWS'nin akıcı çocuklara göre daha yüksek dürtüsellik, duygusal tepkisellik, öfke, hayal kırıklığı ve üzüntü ile sonuçlanabileceğini göstermiştir. Ayrıca, dikkat görevlerinde, algısal duyarlılıkta, stresli durumlara tepki vermede ve yürütme işlevini ölçen görevlerde daha düşük puanlarla sonuçlandı. Bulgular, CWS'de kekemeliğin gelişimine ve/veya sürdürülmesine katkı düşünülürken mizaç ve yürütücü işlev becerilerinin dikkate alınması gerektiğini göstermektedir.
DS'de Müdahale ve Rehabilitasyon
Tüm bu bilgiler, DS için mevcut müdahaleleri iyileştirmek ve aynı zamanda yeni ve daha etkili tedavileri uygulamaya çalışmak için faydalı olmalıdır. Bu bağlamda Maguire ve ark. DS yönetiminde klinisyenlere yardımcı olmak için şu anda mevcut olan farmakolojik seçeneklere odaklanarak mevcut kanıtların kapsamlı bir revizyonunu gerçekleştirdi. Yazarlar, dopamin iletimini değiştiren ilaçların (örneğin dopamin antagonistleri) kekemelik şiddetini azaltmada en etkili olabileceğini vurgulamaktadır. Ayrıca, şu anda araştırılmakta olan son olasılıkları da (örneğin, ekopipam) açıklayarak cesaret verici sonuçlar verirler. Bu vizyon aynı grubun başka bir çalışmasıyla da doğrulanmıştır ( Maguire ve ark.Yazarlar, risperidonun (bir anti-dopaminerjik ilaç), sol striatum ve Broca bölgesi gibi PWS'nin nöral sisteminde işlevsel olarak bozulmuş belirli bölgelerde glikoz alımını ve metabolizmasını artırmada yardımcı olduğunu bildirmiştir. Yazarlar ayrıca, risperidon sayesinde, DS'nin yüksek dopamin aktivitesi ve striatal hipometabolizmasının, striatal astrositleri içerebilen mekanizmalar tarafından kısmen etkisiz hale getirilebileceğini öne sürüyorlar. Son olarak, Busan ve ark. DS bağlamında non-invaziv beyin stimülasyonu ve nöromodülasyonun kullanımı için mevcut bulguları ve mevcut seçenekleri gözden geçirdi, konuşma akıcılığında ve spesifik “ nöral belirteçlerin işleyişinde daha iyi sonuçlar elde etmek için faydalı oldu.(konuşma/motor sistemleri ve kortiko-bazal-talamo-kortikal ağlardaki bozukluklar gibi), böylece araştırma için yeni ve gelecekteki yollar önerir.
Sonuçlar
Sonuç olarak, bu Araştırma Konusu, kekemeliğin nedensel mekanizmalarını ve nöral dinamiklerini anlamamızı geliştiren benzersiz bir makale koleksiyonudur. Bu çok yönlü bozukluğun birleştirici bir çerçevesi ortaya çıkmaya başlıyor. Genellikle hafife alınan bu konuşma/motor bozukluğunun üstesinden gelmek için nihai olarak faydalı olacak gelecekteki tedaviler ve müdahaleler için önerileri yönlendirecek ve ortaya çıkaracaktır.
Pierpaolo Busan * , Nicole E. Neef , Maja Rogić Vidaković , Piero Paolo Battaglini ve Martin Sommer
1 IRCCS Ospedale San Camillo, Venedik, İtalya
2 Teşhis ve Girişimsel Nöroradyoloji Bölümü, Göttingen Üniversitesi Tıp Merkezi, Göttingen, Almanya
3 Split Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Sinirbilim Bölümü, İnsan ve Deneysel Nörofizyoloji Laboratuvarı, Split, Hırvatistan
4 Yaşam Bilimleri Bölümü, Trieste Üniversitesi, Trieste, İtalya
5 Nöroloji Anabilim Dalı, Göttingen Üniversitesi Tıp Merkezi, Göttingen, Almanya
6 Geriatri Anabilim Dalı, Göttingen Üniversitesi Tıp Merkezi, Göttingen, Almanya
rf:
https://www.frontiersin.org