04/10/2022, 22:41
Serebellar Yaralanmadan Sonra Kekemeliği Kaybolan Vaka
"Ve aniden, kekemelik gitti." Martina'nın raporu
Martina P. üç yaşından beri kekeliyor. 50 yaşında, beyinciğin yakınında iyi huylu bir beyin tümörü olduğu teşhisi kondu. Tümör optik, akustik ve vestibüler sinire baskı yaptı ve şimdiden beyin sapına yakın bir yerde büyümüştü. Haziran 2012'de tümör çıkarıldı. Ne yazık ki, bir beyin kanaması meydana geldi ve hastanın birkaç hafta komada kalması nedeniyle acil bir ameliyat yapılması gerekiyordu. Serebellum komplikasyon nedeniyle hasar gördü. Martina P. şunları bildirdi: “Komadan uyandığımda konuşmamda bir şeyler değişti. […] Bir şey eksikti – kekemelik. […] Kekemelik konuşmada yoktu. 'Konuşarak' yazıyorum çünkü hala düşüncelerimde mevcuttu, yani her kelimede kekemelik bekliyordum. Ama hiçbir şey gelmedi. Kekemelik […] duygularımla o kadar güçlü bir şekilde bağlantılıydı ki, Martina P. operasyondan bu yana (Mayıs 2016) bugüne kadar kekemelik yapmadı. Serebellar fonksiyonun zayıflığı bir motor bozuklukta kendini gösterir, bu nedenle tekerlekli bir yürüteç kullanması gerekir ve ameliyattan önce mükemmel olduğu gibi henüz on parmakla yazamaz. Ameliyattan sonraki ilk dönemde, belirgin bir şekilde konuşmakta da güçlük çekti, ancak bu arada çok daha iyi oldu.(Der Kieselstein, magazine of the German stuttering association BVSS, issue 3/2013, p. 46, and phone conversations in January 2015 and May 2016)
Torsten Hesse:
Tümör cerrahisi sonrası yaşam boyu süren kekemeliğin ortadan kalktığı ve serebellar lezyonla sonuçlanan bir vakayı bildirdim. Bu 2012'de oldu. Bilimsel bir vaka raporu henüz yayınlanmadı, ancak Göttingen Üniversitesi'nde bu vakayı araştıran Martin Sommer, Alman konuşma terapistleri toplantısında verdiği bir konferansta bunu bildirdi. Aşağıdaki videoda (Almanca), vaka konusu 35.23'ten 39.50'ye kadar. Videonun altında İngilizce bir çeviri bulacaksınız. Yapması pek kolay değildi ve kendiliğinden konuşmada yaygın olan tüm küçük tekrarları, hataları ve düzeltmeleri tercüme etmedim.
35.23'ten 39.50'ye çeviri:
Dış sinyalleri işleyen döngü, bazal ganglionlar aracılığıyla değil, beyincik yoluyla çalışır […]. Böylece, serebellum yoluyla gönderilen ve aynı zamanda hareketi hassas bir şekilde ayarlayan ek bir gönüllü hareket hazırlığı vardır. Ve burada, bu oldukça ilginç – aslında, bunun bir etkisi olduğunu düşünmüyorduk, ancak kendi kendine yardım sahnesinde bir vaka raporu bulduk: Çocukluğundan beri kekeleyen 52 yaşında bir kadın […]. Sadece bir meningiom yüzünden – akustik bir nöroma, üzgünüm – ve bu ameliyat edildi ve bayanın şansı yaver gitti. Nöroma ameliyatının şehveti olarak serebellar bir lezyon bıraktı, yani kötü çalıştı.
Şimdi, o zamandan beri artık kekemeliği yok. Bunu araştırmamız gerektiğini düşündük ve bu nedenle […], ameliyattan çıktıktan sonra, rehabilitasyondan ve benzeri şeylerden sonra onu tekrar MR'a çektik. Burada bir konuşma görevine kıyasla daha iyi görebilirsiniz (bunun sayısız sonucu vardır); burada Broca'nın BA44 alanında, kontrollerin konuşma sırasında nasıl aktive olduğu (kekemelik kontrolleri de dahildi) ve hastanın ameliyattan önce ve sonra nasıl çalıştığını görüyoruz ve görüyoruz: Serebellar lezyon nedeniyle, serebellumun sol kısmındaki hasar, bir Broca bölgesinde önemli ölçüde normalleştirilmiş kan akışı. Daha fazla veri var; biz sadece bu konuda bir tartışma içindeyiz. […] Lif yollarını araştırdığımızda, lif yollarında sadece beyincikte (beklenen yerde) değil, aynı zamanda korpus kallozumda ve diğer çeşitli alanlarda da zayıflama buluyoruz.
Heyecan verici soru:
Tümör cerrahisi sonrası yaşam boyu süren kekemeliğin ortadan kalktığı ve serebellar lezyonla sonuçlanan bir vakayı bildirdim. Bu 2012'de oldu. Bilimsel bir vaka raporu henüz yayınlanmadı, ancak Göttingen Üniversitesi'nde bu vakayı araştıran Martin Sommer, Alman konuşma terapistleri toplantısında verdiği bir konferansta bunu bildirdi. Aşağıdaki videoda (Almanca), vaka konusu 35.23'ten 39.50'ye kadar. Videonun altında İngilizce bir çeviri bulacaksınız. Yapması pek kolay değildi ve kendiliğinden konuşmada yaygın olan tüm küçük tekrarları, hataları ve düzeltmeleri tercüme etmedim.
35.23'ten 39.50'ye çeviri:
Dış sinyalleri işleyen döngü, bazal ganglionlar aracılığıyla değil, beyincik yoluyla çalışır […]. Böylece, serebellum yoluyla gönderilen ve aynı zamanda hareketi hassas bir şekilde ayarlayan ek bir gönüllü hareket hazırlığı vardır. Ve burada, bu oldukça ilginç – aslında, bunun bir etkisi olduğunu düşünmüyorduk, ancak kendi kendine yardım sahnesinde bir vaka raporu bulduk: Çocukluğundan beri kekeleyen 52 yaşında bir kadın […]. Sadece bir meningiom yüzünden – akustik bir nöroma, üzgünüm – ve bu ameliyat edildi ve bayanın şansı yaver gitti. Nöroma ameliyatının şehveti olarak serebellar bir lezyon bıraktı, yani kötü çalıştı.
Şimdi, o zamandan beri artık kekemeliği yok. Bunu araştırmamız gerektiğini düşündük ve bu nedenle […], ameliyattan çıktıktan sonra, rehabilitasyondan ve benzeri şeylerden sonra onu tekrar MR'a çektik. Burada bir konuşma görevine kıyasla daha iyi görebilirsiniz (bunun sayısız sonucu vardır); burada Broca'nın BA44 alanında, kontrollerin konuşma sırasında nasıl aktive olduğu (kekemelik kontrolleri de dahildi) ve hastanın ameliyattan önce ve sonra nasıl çalıştığını görüyoruz ve görüyoruz: Serebellar lezyon nedeniyle, serebellumun sol kısmındaki hasar, bir Broca bölgesinde önemli ölçüde normalleştirilmiş kan akışı. Daha fazla veri var; biz sadece bu konuda bir tartışma içindeyiz. […] Lif yollarını araştırdığımızda, lif yollarında sadece beyincikte (beklenen yerde) değil, aynı zamanda korpus kallozumda ve diğer çeşitli alanlarda da zayıflama buluyoruz.
Heyecan verici soru:
Bu nasıl açıklanır?
Sol beyinciğin sağ premotor alanları etkilediği iddia edilebilir. Bu giriş sağdan düşerse, o zaman sağ-ön veya daha az sağ premotor aktivitede bir bozulma vardır ve bu da sol konuşma merkezi kadar etkileyemez. Yani, serebellar hasarın sağ premotor alanlarda uzun mesafe etkisi vardır ve bu da sol tarafta bir etkiye sahiptir. Bu, korpus kallozumun zayıflamış lif yolları gösterdiği bulgusu ile tutarlıdır. Dolayısıyla şu anda bizim yorumumuz, daha az sağ-prefrontal faaliyet olduğudur; interhemisferik inhibisyon daha zayıftır ve konuşma daha akıcı hale gelir.
Biraz zor; henüz tartışmanın sonuna gelmedik. Kendinize bir serebellar yaralanma vermenizi tavsiye edemem, çünkü hasta elbette bir dizi başka bozuklukla uzaklaştı. Bu gerçekten zor bir vaka, ama ondan kekemelik hakkında çok şey öğrenebiliriz. Bu bizi, yalnızca destekleyici girdilerin değil, aynı zamanda engelleyici girdilerin de var olduğu noktasına getiriyor. Ve muhtemelen, sağ prefrontal alanların aktivitesi, en azından konuşma akıcılığı için avantajlı değildir. Bu girdinin artık etkili olmaması nedeniyle daha akıcı konuşuyor. Konuşma akışını bozan girdilerin olması ilk bakışta şaşırtıcıdır, ancak “The King's Speech”teki sahneyi hepiniz bilirsiniz: Akustik girdi maskelenir ve aniden akıcı hale gelir.
Biraz zor; henüz tartışmanın sonuna gelmedik. Kendinize bir serebellar yaralanma vermenizi tavsiye edemem, çünkü hasta elbette bir dizi başka bozuklukla uzaklaştı. Bu gerçekten zor bir vaka, ama ondan kekemelik hakkında çok şey öğrenebiliriz. Bu bizi, yalnızca destekleyici girdilerin değil, aynı zamanda engelleyici girdilerin de var olduğu noktasına getiriyor. Ve muhtemelen, sağ prefrontal alanların aktivitesi, en azından konuşma akıcılığı için avantajlı değildir. Bu girdinin artık etkili olmaması nedeniyle daha akıcı konuşuyor. Konuşma akışını bozan girdilerin olması ilk bakışta şaşırtıcıdır, ancak “The King's Speech”teki sahneyi hepiniz bilirsiniz: Akustik girdi maskelenir ve aniden akıcı hale gelir.
Sonuçların ve Martin Sommer'ın temkinli yorumunun teorimle çelişmediğini düşünüyorum. Konuşmanın duyusal (çoğunlukla işitsel) geri bildiriminin kötü işlenmesi, geçersiz hata sinyallerine neden olur. Kişi, işitsel geri bildirimin düzgün bir şekilde işleneceği şekilde, dikkat sistemi ayarlanmadan bir kelimeyi başlatmayı doğruladığında bile bir hata sinyali ortaya çıkabilir.
Beyincik, duyusal geribildirime dayalı hata düzeltmede yer alır ( Seidler ve diğerleri, 2013 ); artikülasyon sırasında bozulmuş işitsel geri bildirime yanıt olarak bir hata sinyali üreten bir ağın parçasıdır ( Zheng, Munhall ve Johnsrude, 2010 ). Serebellum, medial talamus yoluyla striatuma yapılan projeksiyonlarla motor kontrolünü etkiler, tercihen bazal gangliyonların dolaylı yolunu etkiler ( Bostan & Strick, 2018 ). Dolaylı yolun korteks üzerinde genel bir engelleyici etkisi vardır ( Chang & Guenther, 2019 ).
Başka bir olasılık, subtalamik çekirdek (STN) yoluyla serebellumdan gelen geçersiz hata sinyallerinin, bazal gangliyonların sözde hiper-direkt yolunu etkilemesi olabilir. Hiperdoğrudan yol, küresel bir tepki bastırma mekanizmasında yer alır ( Frank, 2006 ). Çatışma durumlarında istenmeyen hareketleri ve belki de beyindeki bir izleme varlığı tarafından hatalı olarak değerlendirilen hareketleri engelleyen durdurma sinyalleri üretir. Bu tepki bastırma mekanizmasının kekemelikte anında konuşma akışının kesilmesine neden olduğu varsayılmıştır ( Neef ve ark., 2016 , 2017 ).
O zaman soru, serebellumun hiperdirekt yola fonksiyonel olarak bağlı olup olmadığıdır. Durum böyle görünüyor: STN, serebellar kortekse bir projeksiyonun kaynağıdır ve serebellumdaki dentat çekirdek, striatuma bir projeksiyonun kaynağıdır. Bazal ganglionlar, beyincik ve serebral korteks entegre bir ağ oluşturur ( Bostan & Strick, 2018 ). Weng ve ark. (2020) , STN-serebellum yolunun hiperdirekt yol ile yapısal bir korelasyonunu bulmuş ve STN-serebellum yolunun, hiperdirekt yolun varsayılan işlevlerinden biri olan karar verme sürecine dahil olabileceği sonucuna varmıştır. Bu nedenle, STN-serebellum yolunun aynı zamanda küresel tepki bastırma mekanizmasına dahil olduğunu tahmin etmek mantıksız değildir.
Kısaca serebellum'a müdahale veya hasar görmesinden dolayı kekemeliğin düzelmesi görülmüş.Beyinciğin sinyaller,kas-denge sistemi ve en çok beyaz maddenin yer almasından dolayı önemli bir yerdir.Şimdi bu vaka nasıldır belirsiz.
Beyincik, duyusal geribildirime dayalı hata düzeltmede yer alır ( Seidler ve diğerleri, 2013 ); artikülasyon sırasında bozulmuş işitsel geri bildirime yanıt olarak bir hata sinyali üreten bir ağın parçasıdır ( Zheng, Munhall ve Johnsrude, 2010 ). Serebellum, medial talamus yoluyla striatuma yapılan projeksiyonlarla motor kontrolünü etkiler, tercihen bazal gangliyonların dolaylı yolunu etkiler ( Bostan & Strick, 2018 ). Dolaylı yolun korteks üzerinde genel bir engelleyici etkisi vardır ( Chang & Guenther, 2019 ).
Başka bir olasılık, subtalamik çekirdek (STN) yoluyla serebellumdan gelen geçersiz hata sinyallerinin, bazal gangliyonların sözde hiper-direkt yolunu etkilemesi olabilir. Hiperdoğrudan yol, küresel bir tepki bastırma mekanizmasında yer alır ( Frank, 2006 ). Çatışma durumlarında istenmeyen hareketleri ve belki de beyindeki bir izleme varlığı tarafından hatalı olarak değerlendirilen hareketleri engelleyen durdurma sinyalleri üretir. Bu tepki bastırma mekanizmasının kekemelikte anında konuşma akışının kesilmesine neden olduğu varsayılmıştır ( Neef ve ark., 2016 , 2017 ).
O zaman soru, serebellumun hiperdirekt yola fonksiyonel olarak bağlı olup olmadığıdır. Durum böyle görünüyor: STN, serebellar kortekse bir projeksiyonun kaynağıdır ve serebellumdaki dentat çekirdek, striatuma bir projeksiyonun kaynağıdır. Bazal ganglionlar, beyincik ve serebral korteks entegre bir ağ oluşturur ( Bostan & Strick, 2018 ). Weng ve ark. (2020) , STN-serebellum yolunun hiperdirekt yol ile yapısal bir korelasyonunu bulmuş ve STN-serebellum yolunun, hiperdirekt yolun varsayılan işlevlerinden biri olan karar verme sürecine dahil olabileceği sonucuna varmıştır. Bu nedenle, STN-serebellum yolunun aynı zamanda küresel tepki bastırma mekanizmasına dahil olduğunu tahmin etmek mantıksız değildir.
Kısaca serebellum'a müdahale veya hasar görmesinden dolayı kekemeliğin düzelmesi görülmüş.Beyinciğin sinyaller,kas-denge sistemi ve en çok beyaz maddenin yer almasından dolayı önemli bir yerdir.Şimdi bu vaka nasıldır belirsiz.
-
Ek olarak:
Hata algılama ve düzeltme ile ilgili serebellar aktivasyon
Bir el hareketi görevinde, Blakemore, Frith ve Wolpert (2001) , hareketlerin tahmin edilen ve gerçek duyusal sonuçları arasındaki duyusal uyuşmazlığın işaretlenmesinde serebellumun dahil olduğunu öne süren sonuçlar elde etti. Bir motor öğrenme/PET çalışmasında, van Mier ve Petersen (2002) , sol lateral serebellumda, büyük olasılıkla hatalardaki azalmayla ilişkili olan, uygulamaya bağlı aktivasyon düşüşlerini gösteren bir alan buldular; iki deneyde, hatalardaki azalma ile sol serebellar aktivasyondaki azalma arasında oldukça anlamlı bir ilişki bulundu.
Grafton ve ark. (2008) , fMRI ile görsel motor izlemenin sinirsel bağıntılarını araştırdı ve beyincikteki aktivitenin, izleme hatalarının büyüklüğü ve motor düzeltmeleri ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu buldu. Göz-el koordinasyonu gerektiren görsel-motor izlemede ( Miall, Imamizu ve Miyauchi, 2000 ; Miall, Reckess ve Imamizu, 2001 ; Miall ve Jenkinson, 2005 ) ve gözde beklenen duyusal tahminlerin ihlali ile algılanan hatalarla serebellar korelasyonlar da belirlendi. göz kırpma koşullandırması ( Ramnani ve diğerleri, 2000 ).
Bir ulaşma görevindeki hatalar için serebellar kortekste aktivasyonlar bulundu ( Diedrichsen ve diğerleri, 2005 ). Seidler, Noll ve Thiers (2004) ve Ogawa, Inui ve Sugio (2006) geri besleme kontrolünü araştırdılar ve her iki çalışmada da geri besleme kontrol koşulları altında serebellumun daha aktif olduğunu buldular ve motor kontrolün geri besleme süreçlerinde beyinciğin rolünü desteklediler. (bir genel bakış için ayrıca Seidler ve diğerleri, 2014).
Bir el hareketi görevinde, Blakemore, Frith ve Wolpert (2001) , hareketlerin tahmin edilen ve gerçek duyusal sonuçları arasındaki duyusal uyuşmazlığın işaretlenmesinde serebellumun dahil olduğunu öne süren sonuçlar elde etti. Bir motor öğrenme/PET çalışmasında, van Mier ve Petersen (2002) , sol lateral serebellumda, büyük olasılıkla hatalardaki azalmayla ilişkili olan, uygulamaya bağlı aktivasyon düşüşlerini gösteren bir alan buldular; iki deneyde, hatalardaki azalma ile sol serebellar aktivasyondaki azalma arasında oldukça anlamlı bir ilişki bulundu.
Grafton ve ark. (2008) , fMRI ile görsel motor izlemenin sinirsel bağıntılarını araştırdı ve beyincikteki aktivitenin, izleme hatalarının büyüklüğü ve motor düzeltmeleri ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu buldu. Göz-el koordinasyonu gerektiren görsel-motor izlemede ( Miall, Imamizu ve Miyauchi, 2000 ; Miall, Reckess ve Imamizu, 2001 ; Miall ve Jenkinson, 2005 ) ve gözde beklenen duyusal tahminlerin ihlali ile algılanan hatalarla serebellar korelasyonlar da belirlendi. göz kırpma koşullandırması ( Ramnani ve diğerleri, 2000 ).
Bir ulaşma görevindeki hatalar için serebellar kortekste aktivasyonlar bulundu ( Diedrichsen ve diğerleri, 2005 ). Seidler, Noll ve Thiers (2004) ve Ogawa, Inui ve Sugio (2006) geri besleme kontrolünü araştırdılar ve her iki çalışmada da geri besleme kontrol koşulları altında serebellumun daha aktif olduğunu buldular ve motor kontrolün geri besleme süreçlerinde beyinciğin rolünü desteklediler. (bir genel bakış için ayrıca Seidler ve diğerleri, 2014).
Prof. Chunming Lu “Bu çalışma gösteriyor ki beyin, terapi ile kendini düzenleyebilir ve beyincikteki değişiklikler de beynin (serebellum) kekemeliği telafi ettiğinin bir göstergesidir. Bu sonuçlar ayrıca beyindeki “pars opercularis” bölümünün yapısının kekemeleyen insanlarda değiştiğini gösteren bir kanıttır.” şeklinde çıkarımlarını sunmuş. Dr. Christian A. Kell ise “Bu bulgular; terapistleri ve araştırmacıları, terapi beyni yeniden düzenlemekte nasıl iş görür ve nasıl kekemeliği azaltır gibi arayışlarında onları motive etmelidir.
Rf:
Torsten Hesse