2 Bölüm
PWS(kekemeliği olan)
İpuçları :
Benlik saygınız, sosyal kaygınız, telefon kaygınız, kendini damgalamanız, öz yeterliliğiniz ve yaşam kaliteniz üzerinde çalışın
Bitişiklik etkisinden dolayı 'sözcükleri ikame etmek' yine de kekemeliğe neden olabilir. İkincil davranışları tamamen durdurmak daha etkili olabilir.
Beklenti gerginliğiniz üzerinde çalışın
Önemli, alışılmadık, daha uzun ve içerikli kelimeler veya vurgulu heceler hakkındaki algınız üzerinde çalışın
Kekemelik beklentisiyle konuşurken sürekli kaygınız ve mizaç hassasiyetiniz üzerinde çalışın.
Gergin, güvensiz, stresli, yetersiz veya sosyal onaylanmama konusunda gergin hissetmek gibi yardımcı olmayan duygularınız üzerinde çalışın.
Kekemeliği meydana getiren davranış, algı ve tepkilerinizden sorumlu olduğunuzu kabul edin.
Fonetik bir plan öngörürken yardımcı olmayan tepkileriniz ve yardımcı olmayan düzeltmeleriniz üzerinde çalışın
Eşzamanlı bilişsel işlem görevlerinden ve dikkat gerektiren işlemlerden kaynaklanan girişime karşı duyarlılığınız üzerinde çalışın
Duygulara ve konuşma beklentisine olan aşırı güveniniz üzerinde çalışın. Duygulara ve beklentilere güvenmek ve bunları suçlamak gibi yararsız tepkileriniz üzerinde çalışın
İkincil davranışlar, izleme tetikleyicileri ve tetikleyicilere tepki (kekemelik baskısı ve panik gibi) yanı sıra uyumsuz stratejiler ve başa çıkma mekanizmaları gibi yardımcı olmayan boyutlara odaklanmak yerine motor kontrolün yürütülmesine daha fazla odaklanmaya çalışın . Benim düşünceme göre: PWS şu yeteneklerle doğmamıştır: " konuşurken (kekeme beklentisiyle, kekemelik baskısı hissettiğinde veya önemli bir kelime veya vurgulu heceyle karşılaştığında) bu yardımcı olmayan boyutlara güvenme ". Kanımca : Bu, kekemeliği aşmak için kekemelik döngüsünü kırmak için yararsızdan yararlıya değiştirebileceğimiz öğrenilmiş bir davranıştır. Ayrıca, 1 numaralı alıntı : "Öngörülemeyen büyük duyusal aktivite patlamaları, refleks yollarını aşırı uyarır ve kaslara verilen konuşma motoru komutlarını bozarak hareketin durmasına ve/veya titremeye neden olur " ve alıntı # 2 : " PWS'de konuşmaya dahil olan birçok kasın aktivitesini kontrol eden sinir ağları akıcı konuşmanın devam etmesi için uygun komut sinyallerini almayın " ve 3 numaralı alıntı : " Aşırı öğrenilmiş davranışlar üretmek için geri bildirim sinyallerine aşırı güvenme, motor çıktıda kararsızlığa yol açar " ve 4 numaralı alıntı : " Kekemelik, merkezi karardan/talimattan kaynaklanabilir.", söz konusu yararsız boyutlara odaklanmanın, artikülatörlerin hareket ettirilip ettirilmeyeceğine dair merkezi karar/talimatta engel teşkil edebileceği anlamına gelebilir. Bu sorunu çözmemde bana yardımcı olan basit bir farkındalık egzersizi, zihnimde sadece ' artikülatörleri hareket ettirmeye karar verdiğimi' gözlemlemektir. Bu alıştırmanın bir başka çeşidi de anlamı koparmak ve onlara karşı hoşgörülü olmak için bu yararsız boyutları da gözlemlemektir.
Aşırı kas gerginliği, "sıkışıp kalma" izlenimini tetikleyebilir veya yoğunlaştırabilir. Bu yardımcı olmayan boyutlarla bağlantılı olan kekemelik beklentisi çağrışımınızla başa çıkmak etkili olabilir.
Sonucuna ilişkin tahminleri geliştirerek ileri beslemeli konuşma planlamanız üzerinde çalışın
İşlevsiz inanç sistemi de dahil olmak üzere kendi kusurlu sisteminize aşırı güven üzerinde çalışın
Normal Akıcı Konuşmacılar , yukarıdaki boyutlara aşırı güvenmeye odaklanmazlar, bunun yerine ileri besleme sistemlerine odaklanırlar. Bu, beyin merkezlerinden eklem kaslarına (hareket ettirilip ettirilmeyeceğine) kadar yalnızca merkezi karara/talimatlara odaklandıkları anlamına gelir. Böylece hareketin parametreleri eylemden önce belirlenir ve gerçekleşen hareketin sonucunun izlenmesine veya kontrol edilmesine dikkat edilmez. Duyusal bilgi, eylem için ilk karardan önce kullanılır, ancak eylem devam ederken göz ardı edilir.
Kekeleyen kişiler (PWS), ileri besleme sistemini engelleyen geri bildirim sistemine aşırı güveni pekiştirir; bu, PWS'nin konuşma hareketinin sonucuna odaklandığı ve duyusal bilgilere danışıldığı ve hareketi ayarlamak ve iyileştirmek için kullanıldığı anlamına gelir. Duyusal bilgilere aşırı güvenme (geri bildirim süreçleri olarak da bilinir), sağ yarıkürede aşırı aktivasyonu güçlendirir. PWS, ileri besleme sistemlerinin güvenilmez olduğuna dair işlevsiz bir inanç sistemi nedeniyle (veya konuşmayı engellemeyle sonuçlanan bir kekemelik beklentisiyle konuşmaya güven duymama) nedeniyle, yardımcı olmayan boyutlara aşırı güveni pekiştirir.
DIVA modeli, PWS'nin kendi kendini izleme eğilimlerinin telafi edilmesini önerir. Bence bu çok faktörlü modele tek bir boyuttan ziyade tüm kekemelik döngüsünü ele alarak yaklaşılabilir (örneğin, beklenti korkunun anlamını ayırmayı öğrenmek, beklenti korkuya karşı tolerans geliştirmeyi öğrenmek, beklenti korkuya verilen tepkileri azaltmayı öğrenmek, öğrenme artikülatörleri hareket ettirmeye merkezi olarak karar vermek/talimat vermek için kişinin beklenti korkusuna olan bağımlılığını azaltmak)
Kekemeliğinizin ayrıntılarını daha iyi tanımanıza yardımcı olacak tanımlama aşaması üzerinde çalışın. Kekemelik davranışınızı gözlemlemek etkili olabilir.
Doğal olarak akıcı konuşma, konuşurken normal konuşan bireyler gibi hisseden, düşünen ve davranan konuşmacılar tarafından üretilir.
Psikoterapi, kekemelik bozukluğunun geniş kalıcı değişimine odaklanmak için etkili olabilir.
Artan Farkındalık ve Kendini İzleme: Kalıcı bir sonuç elde etmek için hem eski hem de yeni öğrenilen davranışlardan sürekli öz değerlendirme ve kendini izleme alışkanlıkları geliştirin. Kendi terapistiniz olarak hizmet edin
Motor öğrenme uygulaması: 1) aynı kelime setini uygulamak yerine, kelime setlerini sürekli olarak değiştirmelisiniz; 2) pratikte tutarlı bir şekilde kullanılan aynı ses tonu yerine, çeşitli tonlama ve vurgu kalıpları koşullarında teknikler uygulayın
Binlerce bloğu değiştirme alıştırması: Amaç, ince motor becerileri geliştirmekten çok, konuşurken yaşadığınız endişe ve gerginliğe rağmen neler yapabileceğinize dair inançlarınızı ve güveninizi değiştirmektir. Bu yerleşik psikolojiyi değiştirmek için konuşmanız üzerinde kontrol sahibi olduğunuza dair bir inanç sistemi geliştirin.
Açık kekemeliğinizin çeşitli özelliklerini aynada gözlemleyerek veya kayıtlı konuşmanızı dinleyerek tanımlayın.
Kekemeliğin bazı yönlerinin sizin yaptığınız olduğunun farkına varmanızı artırın
Genelleme yapmayı ve kendi kekemeliğinizi kekeleyen diğer insanlarla karşılaştırmayı bırakın.
Hem motivasyonel destek hem de değişken koşullarda uygulama için başkalarını - aile, öğretmenler ve arkadaşlar - dahil etmek önemlidir
Kendi kendini düzenleme alışkanlıklarını ve rol oynamayı kullanın
Konuşma stratejinizde günlük, gerçek hayattaki unsurların kullanımını uygulayın ve bir öz-yeterlik duygusu, yani bunları sağlayacak kapasite ve becerilere sahip olduğunuz inancını kazanmanız gerektiğini vurgulayın.
Becerinin Sürdürülmesi ve Nüksün Önlenmesi: Bazılarının nüksetme yaşayacağı neredeyse kesindir. Bu nedenle, kendinizi bu olasılığa gerçekleşmeden önce hazırlayın ve konuşma akıcılığı başarısızlıklarından kurtulabileceğiniz konusunda güven kazanın.
Konuşma geliştikçe tutumun değişeceğini varsaymak yerine, fikir aynı zamanda önünüzdeki tümseklere hazırlıklı olmanıza yardımcı olacak tutumlar ve problem çözme yaklaşımları ile kendinizi güçlendirmektir.
Kekemeliğin şiddetini azaltmak, akıcı konuşmadan memnuniyeti artırmak ve yaşam kalitenizi yükseltmek için videoları kekeme olmadığınız bir yerde izleyin.
Genelleştirilmiş teknikleri uygulamayı bırakın, bunun yerine kendi deneyim ve fikirlerinize dayalı olarak kendi stratejinizi oluşturarak bireysel olarak uyarlanmış bir yaklaşımı güçlendirin (örneğin: konuşmayla ilgili davranışları değiştirmek veya kekemelik yönetimine karşı akıcılık yönetimi yerine durumsal korkuların üstesinden gelmek hakkında)
Akıcılığı geliştirmeden önce kekemelikle (duygular gibi) ilgili çağrışımların üstesinden gelin
Kekemelik beklentisiyle konuşmak için kontrol eksikliği duygunuzu azaltın
Yeni stratejinizle daha iyi sonuçlar elde etme şansınız hakkında şüpheci olmayı bırakın veya bu bozuklukla ilgili yerleşik kekemelik kalıplarına, tutumlarına ve inançlarına sahip olun ve bir yetişkin olarak kekemeliği aşmanızın sizin için etik olmadığını düşünmeyi bırakın, çünkü bu 1) bir kekemelik beklentisiyle konuşma konusunda özgüven eksikliği 2) ve kekemeliğinizin ve buna bağlı endişelerinizin değişime oldukça dirençli olacağı alışkanlığını pekiştirir
Eklem gerilimini azaltın ve hafif eklem temasını güçlendirin
Herhangi bir terapi şekli, kekemeliği telkin gücüne indirgemede geçici bir başarıya sahip olabilir.
Fiziksel ve zihinsel gerginliğinizi azaltın
Açık kekemeliğin azalmasına engel olan duygulara verdiğiniz tepkileri azaltın.
Davranış terapisi, tepkinizi uyumsuz bir tepkinin ortaya çıkmasıyla eşleştirerek engellemede etkili olabilir. Örneğin, kaygı uyandıran uyaranlar gevşeme ile eşleştirildiğinde güçleri zayıflar. Bir egzersiz: kekemeliğin şiddetini azaltmak için 16 hafta boyunca derin kas gevşemesine odaklanırken korkulan durumları hayal edin.
Kekemeliği beklediğiniz gerçeğini kabul edin, bunu kabul edin ve sakince nefes alırken bununla rahat olmayı öğrenin. Artikülatörlere kekemelik beklentisiyle hareket etme talimatı verebileceğinizi öğrenin. Çünkü kekemeliğe ilişkin korku dolu beklenti, önemli ölçüde kaygı, sıkıntı ve kaygıya neden olur. Kendinizi yoğunluğu hissetmeye maruz bırakarak "tehlikenin" sandığınız kadar kötü olmadığını öğrenin, ancak yine de belirli uyaranlara verilen alışılmış tepkileri değiştirmek/değiştirmek için konuşmayı geri çekmemeye kararlı olun.
Girişkenliğiniz, özgüveniniz ve öz imajınız üzerinde çalışın
Artikülatörlerinizi hareket ettirmek için kendinize talimat vermek için rahat bir his, kendinden emin bir his veya akıcılık hissine ihtiyaç duymayı bırakın.
Bir konuşma bloğu sırasında artikülatörlerinizi yeniden konumlandırmak etkili olabilir: çeneyi indirmek ve dudak ve/veya dil şeklini değiştirmek
Kekeleyen çocuklarda (CWS) atipik konuşma motor süreçleri, bir programlama ve yürütme eksikliğini temsil eder. Sağ yarımküre tipik olarak konuşma kalıpları ve konuşmadaki duygusal içerik, görsel bilgilerin yorumlanması, uzamsal yetenek ve sanatsal ve müzikal becerilerle ilgilenir. Kanımca: Kekeme (PWS) olan kişiler, kas kontrolünü gerçekleştirmek için 'doğru' duyusal algıya, bilişsel ve duygusal süreçlere ihtiyaç duyacak şekilde kendilerini bağladılar. Başka bir deyişle, kendimizi rahat hissediyorsak, akıcılık hissediyorsak veya kendimize güveniyorsak, motor kontrolü gerçekleştirebiliriz (bu da kekemelik yapmamamızla sonuçlanır). Ancak inanıyorum ki ' doğru duyguyu gerektiren '' akıcı bir şekilde konuşmak, alışkanlık haline gelen, yararsız, koşullu olarak kablolu bir yanıttır. Konuşmayı engellemeden beklemeyi bırakmak ve 'doğru duygu' için taramayı bırakmak daha etkili olabilir. Buna bakmanın başka bir yolu da, PWS'nin 'kontrol eksikliği' ve 'kontrolü elinde hissetme ihtiyacı' üzerine aşırı güveni güçlendirmesidir, oysa gerçekte bu pratik değildir. Çünkü, örneğin yürürken kendi bacaklarınızı hareket ettirmeyi ele alalım, böylece bacaklarımızı hareket ettirip ettirmeme konusunda kendimize talimat vermek için 'kontrolde hissedene' kadar beklemeyiz. Artan yaşla birlikte duygusal istikrar eğilimi, iyileşmede daha üretken girişimlere yol açabilir.
Araştırma durumları :
Aslında kekemeliğe neden olan bu beklenti gerilimidir (Johnson) (sayfa 96)
8 yaşından önce, çocuklar daha az öngörülebilirdir ve neredeyse tam tersi bir şekilde çalışırlar. Çocuklar genellikle işlev sözcüklerinde, kısa sözcüklerde (sözcüklerinin çoğu kısadır), sesli harfli sözcüklerde ve tanıdık sözcüklerde (Bloodstein & Grossman) kekelerken, yetişkinler genellikle ünsüz baş sözcükler, daha uzun sözcükler, içerik gibi başka yerlerde kekelerler. kelimeler, "belirgin" veya önemli bilgileri ileten kelimeler (Lanyon & Duprez), alışılmadık kelimeler (Hubbard & Prins) ve vurgulu veya aksanlı heceler ve kelimeler (Prins ve diğerleri & Wingate). (sayfa 96) Tek bir kelimeye ne kadar çok özellik yüklenirse (örneğin, yabancı, daha uzun, içerikli kelime vb.), kekeleme şansı o kadar artar. (sayfa 138)
Çocuğun ailesinde iyileşmiş kekemelik öyküsü varsa, doğal iyileşme şansı çok daha yüksektir. (sayfa 151)
Koruyucu bir faktör, genellikle bir sorunun yokluğu veya hafifletilmesiyle ilişkilendirilen ancak onun tedavisi olarak hizmet etmeyen biyolojik bir durum, madde veya davranıştır. Ailede kekemelikte azalma öyküsü olması, kekemeliği tedavi etmese de koruyucu bir faktördür. (sayfa 109)
Yakın zamanda yapılan araştırmalar, kekeleyen insanlarda daha yüksek düzeyde sürekli kaygı olduğuna dair makul kanıtlar ve mizaç açısından muhtemelen daha fazla hassasiyet olduğuna dair ipuçları sağlamıştır. Sonuçlar, yıllarca Kekeleyen Yetişkinlerin (AWS) çoğunun, sosyal onaylanmama konusunda genellikle gergin, güvensiz, stresli, yetersiz, gergin hissedeceği anlamına gelir (Craig ve Tran) (sayfa 125)
Kekemeliğe neden olan davranışların sorumluluğunu üstlenmek, kişinin değişmesini ve gelişmesini sağlar (Johnson)
İç konuşmanın kendi kendini izlemesi: Fonetik bir plan öngörmek (örneğin, PWS'nin artikülatörlerini durdurmayı planladığını tahmin etmesi ), eğer PWS bu öngörüye yararsız düzeltmeler uygulayarak tepki verirse, konuşma bloklarına yol açabilir. (sayfa 136)
Wingate'in araştırması, kekemelik olaylarının çoğunun vurgulu hecelerde meydana geldiğini ortaya çıkardı. Ayrıca vurgulu hecelerin küçük çocuklarda kekemeliğin başlıca nedeni olduğu da açık değildir. Küçük çocuklarda prozodik gelişim çalışmaları, her kelimenin veya hecenin, daha sonra zıt vurgu (iambik ve trochee) kalıpları elde edilene kadar (Patel & Brayton; Snow) eşit vurgu alma eğiliminde olduğunu göstermektedir. (sayfa 138)
Bosshardt, PWS'nin Normal Akıcı Konuşmacılara (NFS) kıyasla eşzamanlı bilişsel işlem görevlerinden kaynaklanan parazite karşı daha duyarlı olduğu ve fonolojik ve artikülasyon sistemlerinin dikkat gerektiren süreçlerin parazitinden verimli bir şekilde korunmadığı sonucuna vardı. Bu nedenle, kekeleyen bir kişi zorlu sesbilgisel kalıplarla ve rekabet halindeki bilişsel görevlerle karşılaştığında, bu taleplerin ağırlığının konuşmanın akıcılığına müdahale etmesi beklenir. (139)
Meslekten olmayan pek çok insan, kişilik özelliklerinin kekemeliğe neden olmadığına inansa da, tam tersi gibi görünmektedir. Artan bir kesinlikle bildiğimiz bir şey var ki, kekemeliğin nedeni ne olursa olsun, genetik olarak aktarılabilir. Bu, yapısal ve/veya işlevsel beyin özelliklerini, motor anormalliği, kişilik/mizaç özelliklerini veya diğer özellikleri içerebilir. Yine de hangisinin ikna edici bir şekilde belirlendiği henüz belli değil. (sayfa 145)
Beyin farklılıkları: Teori, konuşmak için eşzamanlı hareketi gerçekleştirmek için, bir beyin yarım küresinin hareket modelini oluşturmada liderliği üstlenmesi gerektiğini, diğer yarım kürenin ise onu takip etmesi gerektiğini varsayar. Birincisi, hemisferik işlevler, vücudun karşı tarafındaki kaslardan sorumlu olarak gerçekten de kontralateral kontrol uygular. İkincisi, çeşitli motor aktiviteler için serebral baskınlık ve vücut tarafı tercihleri kavramı kabul edildi. (Lee Travis) (152) Kekemeliğe dahil olan spesifik çene hareketinin, anormal bir beynin sonucu olmaktan çok, anormal beyin sinyallerine neden olduğu sonucuna varıldı. (Ojemann) (sayfa 153) Sol yarıküre, konuşmayı motor planlama ve yürütme için özelleşmiş ağlara sahiptir. (167). Kekeleyen Çocuklarda (CWS) atipik konuşma motoru süreçleri, bir programlama ve yürütme eksikliğini temsil eder.
Muhtemelen, genel olarak, genellikle "baskın" yarımküre olarak anılan beynin sol yarımküresinin konuşma üretimi ve anlama, aritmetik ve yazmayı kontrol ederken, sağ yarımkürenin tipik olarak konuşma kalıpları ve konuşmadaki duygusal içerikle ilgilendiğini biliyorsunuzdur. görsel bilgilerin yorumlanması, uzamsal yetenek ve sanatsal ve müzikal beceriler. Gri madde beyni, kas kontrolünü, duyusal algıyı ve bilişsel ve duygusal süreçleri içerir. Sol yarım küre orantılı olarak daha fazla gri madde hacmine sahipken, sağ yarım küre orantılı olarak daha fazla beyaz maddeye sahiptir. Kekeleyen çocuklar (CWS), normal akıcı çocuklara (NFC) kıyasla her iki hemisferde konuşma ile ilgili bölgelerde daha az gri madde hacmine sahipti. Başka bir çalışmada, kekemelikte ısrar eden çocukların sol motor korteks bölgelerinde kontrollere kıyasla azalmış kortikal (gri madde) kalınlık vardı. Kekemeliğinden kurtulan çocuklarda durum böyle değildi. (154)
Bir çalışma, sol alt ön girusun işleyişindeki eksiklikleri gösterdi ve bu, kekemelik yapan konuşmacılarda konuşma planlama aşamasını ima ediyor. (155)
Genel olarak, sol motor ve işitsel kortikal yapıların altındaki alanlara odaklanan beyaz maddenin nörogörüntüleme araştırmalarından elde edilen biriken bulgular, önerildiği gibi kekemelik bozukluğunun altında işitsel geri bildirimi konuşma motoru programına entegre etmedeki eksikliklerin yattığı varsayımlarını desteklemektedir (Max ve ark. .) (156)
Bir konuşma görevi sırasında, beyin olayıyla ilgili yanıt (ERP), kekemelikte ısrar eden çocukları doğal olarak iyileşenlerden ayırdı (Mohan ve Weber, 2015). (sayfa 157)
Şarkı söyleme, ritmik konuşma ve yüksek seviyeli gürültü altında konuşma gibi akıcılığı tetikleyen durumları inceleyen diğer araştırmacılar, konuşma ile ilişkili beyin bölgelerinde daha normalleştirilmiş aktivasyon modellerini indüklediklerini bulmuşlardır (Kell ve diğerleri, 2009; Toyomura ve diğerleri. , 2015). İlginç bir şekilde, normalde akıcı konuşanlar tarafından üretilen istemli akıcısızlıklar, konuşma üretiminde yer alan beyin alanlarının aktivasyonunun artmasına neden oldu ( Theys ve diğerleri, 2020).
Bununla birlikte, bahsedilen tüm biyolojik çalışmalar yetişkinleri içeriyordu. Birçok teknik küçük çocuklar için uygun değildir; bu nedenle, kekemelik küçük çocuklarda başladığından, kekemeliğin bir sonucu olarak gelişebilenler yerine, kekemeliğe neden olan beyin fonksiyonlarını göremiyoruz. Çocuğun iç ve dış ortamına bağlı olarak nöral yollar tekrar tekrar kullanıldıkça, daha güçlü, daha verimli ve daha yoğun miyelinli hale gelirken, uyarılmayan bağlantılar işlevsiz hale gelir ve budanır. (157)
Chang ve Guenther (2019), bu tür beyin açığının özünün, sağ yarım küre geri bildirimine aşırı güvenmeye zorlayan sol yarım küre ileri beslemeli kontrol sisteminin bir bozukluğu olduğunu belirtti. (158)
Kendi kendine başlatılan ses dizilerinin planlanmasını ve yürütülmesini etkileyen iki nöral devrede PWS'deki eksiklikler: İlki, öncelikle sol hemisferde bulunan ve konuşma motoru planlamasını ve yürütülmesini sağlayan işitsel-motor kortikal alanları içerir. Subkortikal boşlukta yer alan ikinci devre beyincik ve konuşmanın zamansal yapısını sağlayan bazal gangliyon-talamo-kortikal içerir.
Yairi, Travis'in öne sürdüğü gibi sol yarıkürenin baskınlığının olmaması yerine, konuşma sırasında sağ yarıkürenin aşırı aktivasyonunun kekemeliğe yol açtığı sonucuna varır. (Yairi) (158).
DAF cihazlarının normalde akıcı olan kişilerde akıcısızlıklara ve konuşma hatalarına neden olabileceği gösterilmiştir (örn. Chon ve diğerleri; Jones & Striemer). (159)
Dış ses (örneğin, gürültü) kekemeliği azaltır çünkü işitsel korteksin aktivasyonunu kolaylaştırır ve böylece akustik sonucunun tahminlerini geliştirerek konuşmacının ileri beslemeli konuşma planlamasını geliştirir. (160)
Bazı tedavi programlarında, kekeleyen kişiler, neredeyse aynı anda, bir klinisyenin konuşmasını yakından taklit etmeleri talimatını vererek, gölgeleme konuşması yaptılar. Bu, kekemeliği azaltmada oldukça etkiliydi, çünkü mantığa göre, kekemeler kendi kusurlu sistemlerinden ziyade dış geri bildirime güveniyorlardı (160).
İlk olarak, beyin merkezlerinden konuşma yapılarına (örneğin dile) (1) hareket edilip edilmeyeceği , (2) ne zaman hareket edileceği, (3) nereye hareket edileceği, (4) hangi mesafenin hareket edileceği, ve (5) hangi hızda. Halihazırda devam etmekte olan bir hareketi düzeltmek için yeni talimatlar oluşturmak için yapı konumu vb. hakkında duyusal geri bildirim gereklidir (örneğin, dil hedeften uzaklaşıyor) (sayfa 161).
Zimmermann, potansiyel klinik öneme sahip bir gözlem yaptı: kekemelik bloklarını ortadan kaldırmadan hemen önce, PWS sıklıkla artikülatörlerini yeniden konumlandırdı: çeneyi alçaltmak ve dudak ve/veya dil şeklini değiştirmek. Şaşırtıcı bir şekilde, bu basit strateji klinik çalışmalarda daha fazla araştırılmamıştır. (162)
DIVA modelinin savunucuları, PWS'nin ileri besleme sistemlerini bozduğunu ve bu nedenle geri bildirim sistemi aracılığıyla konuşmayı kontrol etmeye aşırı derecede güvendiklerini varsayıyorlar. Geribildirim, bir kişi hareket gerçekleştikten sonra sonucu hakkında bilgi aldığında gerçekleşir (örneğin amaçlanan ses söylendi mi?). İleri beslemede, hareketin parametreleri eylemden önce belirlenir ve gerçekleşen hareketin sonucunun izlenmesine veya kontrol edilmesine dikkat edilmez (çoğunlukla küfür veya bağırma durumunda olduğu gibi). İleri besleme süreçleri, yalnızca talimatlardan ve eylemlerden oluştukları için açık döngü olarak kabul edilir. Duyusal bilgi, ilk karardan önce kullanılır.eylem için, ancak eylem devam ederken yoksayılır. Geribildirim süreçleri, aksine, kapalı döngüdür, çünkü hareket sırasında duyusal bilgilere danışılır ve hareketi ayarlamak ve iyileştirmek için kullanılır. (163)
DIVA modeli, PWS'nin kendi kendini izleme eğilimlerinin telafi edilmesini önerir. Bu çok faktörlü model, bir bileşendeki istikrarsızlığın tüm konuşma sistemini nasıl etkileyebileceğini göstermektedir (164)
Kekemelik olayları meydana geldiğinde, PWS, konuşmanın akıcı bir şekilde devam etmesi için gerekli olan sensorimotor aktivite akışında istemsiz bir kesinti yaşar (164)
Zimmermann, PWS'de anormal hareket kalıpları meydana geldiğinde, alışılmadık derecede büyük duyusal aktivite patlamalarının tetiklendiğini öne sürdü. Öngörülemeyen büyük duyusal aktivite patlamaları, refleks yollarını aşırı uyarabilir ve kaslara giden konuşma motoru komutlarını bozarak harekette durmalara ve/veya titremeye neden olabilir. (165)
Smith ve meslektaşları, kekemelik akıcısızlıkları sırasında titremenin meydana geldiği aralıkların, konuşmacının sonlandırmasının veya "kaçmasının" daha zor olduğunu öne sürüyorlar çünkü kaslara giden ritmik uyarıcı sinyaller, devam eden konuşma motoru komutlarının kaslardaki aktivite modelini kontrol etmesini engelliyor (Denny & Smith). (165)
Konuşma için üç alt sistemin tümü (artikülasyon, gırtlak ve solunum) akıcı olmayan aralıklarla bozulabilir. Yani kekemelik "gırtlakta", "nefes alma anormalliklerinden" veya "dil ile ilgili bir sorundan" kaynaklanmaz. Bu çalışmalar aynı zamanda, akıcı olmayan konuşma aralıklarının motor özelliklerinin bireysel PWS'ler arasında farklı olabileceğini ortaya koymaktadır (örneğin, Denny & Smith). (166)
Kekemelik, genelleştirilmiş bir motor zamanlama eksikliğinden mi kaynaklanıyor? O halde soru, PWS'nin tipik olarak "zayıf zamanlayıcılar" olup olmadığıdır. Bununla birlikte, çalışmalar PWS ve akıcı kontroller arasında hiçbir fark olmadığını bildirdi. (166) Kekeleyen çocuklar genel bir zamanlama eksikliğine dair kanıt göstermezler (Purdue Kekemelik Projesi, Olander ve meslektaşları). (170)
Diğer araştırmacılar, temel bir zamanlama eksikliğinden ziyade, kekemeliğin altında yatan temel motor problemin bir motor öğrenme eksikliği, özellikle de yeni motor sekansları (örneğin, Webster, Korzeczek) öğrenmede sınırlı bir yetenek olduğunu öne sürdüler. Birikmiş kanıtlar, kekemeliğin temel olarak genelleştirilmiş bir motor kusurdan kaynaklandığı fikrine ikna edici bir destek sağlamıyor ve bu araştırma hattı, PWS'de genel zamanlama veya motor öğrenme yeteneklerini geliştirmek için yeni terapötik tekniklerde atılımlara yol açmadı. (167)
Bir çalışma, konuşmayı planlama ve yürütme sırasında beyin aktivasyonunun zaman sürecini inceledi. Akıcı kontrol katılımcıları, sol alt ön bölgede (artikülasyon programlaması için) başlayan ve ardından premotor alanlarda (motor hazırlığı için) aktivasyon ile beklenen aktivasyon modelini gösterdi. Tersine, PWS çok erken motor alan aktivasyonu gösterdi, ardından konuşma için sol alt frontal alanların aktivasyonu izledi. (167) Bu, PWS'nin motor planın hazırlanmasından önce konuşma için motor programı başlattığını gösterir. Bu çalışmalardan, konuşma motoru kontrol ağı boyunca aktivasyonun atipik uzamsal dağılımını gösteren, PWS'de konuşma için kortikal organizasyonun bir resmini elde ediyoruz. (168)
Kekemelik, CNS'nin atipik konuşma motoru programlaması ve yürütme süreçlerinden kaynaklanır. PWS'de konuşma üretimi için sabit depolanmış merkezi motor programları yoktur. PWS'de bozulmuş ileri besleme kontrolü vardır, bu da duyusal bilgileri tahmin modunda kullanma kapasitesinin azalması anlamına gelir (ileri besleme kontrolü örneği: normal ses seviyesinde aynı ifadeye kıyasla daha yüksek bir akciğer hacminden bir bağırma başlatmak). PWS'de, konuşma motoru kontrolörünün, konuşma motoru programları ve ileri besleme kontrolü güvenilmez olduğundan, geri besleme sinyallerini aşırı derecede izlediği varsayılır. Buna karşılık, aşırı öğrenilmiş davranışlar üretmek için geri bildirim sinyallerine aşırı güvenme, motor çıktıda istikrarsızlığa yol açar (Neilson & Neilson, Max ve diğerleri). (168)
Çalışmalar, PWS'nin daha az etkili kısa vadeli telafi edici tepkiler ürettiğini buldu (Cai ve diğerleri, Loucks ve diğerleri). (168)
Konuşma motoru öğrenimi, çoğumuzun deneyimlediği zahmetsiz, akıcı konuşmayı üreten güvenilir ve uyarlanabilir konuşma motoru kontrol sistemlerine dönüşen duyu-motor ağları oluşturmak için duyusal bilginin entegrasyonuna büyük ölçüde bağlıdır. Açıkça işitsel bilgiler, bu sensorimotor öğrenme sürecinde kritik öneme sahiptir ve AWS'nin işitsel-motor entegrasyonunda eksiklikleri olduğuna dair kanıtlar vardır. (sayfa 170)
Akıcı kontroller, sol konuşma planlaması ve premotor alanlarda aktivasyona işaret eden kan akış profillerini gösterdi, CWS (kekeme çocuklar) bu alanlarda deaktivasyon gösterdi (sayfa 171)
Kekemelik hareketle ilgili üç ana sistemden birinden kaynaklanabilir: duyusal algı, motor eylem veya merkezi karar/talimat. (171)
PWS'nin beyinlerinin hem yapısı hem de işlevi, NFS'den (normal akıcı konuşmacılar) farklıdır. Ancak bu farklılıkların kekemelikten kaynaklanıp kaynaklanmadığı net değildir. (sayfa 173)
Kekemelik terapisi: Müşteriye farklı gerekçelerle aynı prosedürler sunulduğunda, farklı anlayış, tepkiler ve öğrenme ile sonuçlanır. Kekeleyen bir kişiye (kekemelik terapisinde) yavaş konuşması söylendiğinde, (a) konuşurken ne yaptığını daha iyi anlayıp analiz edebilmesi veya (b) nörolojik spazmlarla daha iyi başa çıkabilmesi veya © kekelemesi dinleyiciye karşı düşmanca tepkisini daha iyi kontrol edebilir, çok farklı öğrenme gerçekleşir. Teorik bir çerçeve olmadan, terapi başarısız olursa ne yapılması gerektiğini belirlemek zordur. (sayfa 251)
Daha güncel tedavilerin, psikolojik, davranışsal, sosyal, motor ve benzeri her yönden kekemeliği ele almak için daha uygun bir şekilde uyarlanmış talepler-kapasite modeli gibi çok boyutlu akıcılık ve kekemelik modellerine dayanması cesaret vericidir. Kekeleyen kişiler için uzun vadeli terapötik planlar oluştururken dikkate alınması gereken üç ana hedef, (a) artan akıcılık , (b) kekemelik olaylarının şiddetinin azaltılması ve © gelişmiş duygusal uyumdur. (252)
Kekeleyen insanlar, kekemelikle ilgili güçlü duygusal tepkiler ve alışkanlıklar geliştirirler. (252)
Artan akıcılık : Doğal olarak akıcı konuşma, konuşurken normal konuşan bireyler gibi hisseden, düşünen ve davranan konuşmacılar tarafından üretilir. Buradaki amaç özünde tam bir tedavidir. Bu, okul öncesi çocuklar için gerçekçi bir hedef olabilir. 3. Bölümde uzun uzadıya tartışıldığı gibi, çoğu doğal bir iyileşme yaşar. (253)
Geliştirilmiş duygusal uyum: Amaç, konuşmayla ilgili duygusal ve sosyal davranışı değiştirmektir, örneğin, nesnel bir tutum fikirleri; dirençlilik (Craft & Gregg, 2019) ve hayatın olumsuzluklarından etkilenen insanların en azından eskisi kadar güçlü bir şekilde geri dönmelerini sağlayan psikolojik kalite. (253)
Pek çok durum, durum ve kişi genelinde genelleme, kekemelik terapisindeki çoğu prosedürün temel bir bileşenidir.
Bir çalışmada, tedavinin tamamlanmasından sonra, 89 hasta ya standart bakıma ya da standart bakım artı VSM'ye rastgele atanmıştır. İkinci gruptakiler, 1 ay boyunca her gün kendi kekemeliksiz videolarını izlediler. İkinci değerlendirmede, VSM grubu tarafından kekemelik şiddetinin kendi kendine değerlendirmesi, kontrol grubundan %10 daha iyiydi ve konuşma akıcılığından memnuniyet %20 daha iyiydi; yaşam kalitesi de VSM grubu için daha iyiydi (Cream ve diğerleri, 2010). (261)
Küçük çocuklarda kekemeliğe dikkat çekmenin bazı durumlarda kekemeliği gerçekten azaltabileceğini gösteren, bazı tavsiyeleri reddeden araştırmalar var (Martin; Wingate)
Bir çalışmada (Euler ve diğerleri, 2014), PWS, 88 terapiden bazı terapileri yetersiz olarak değerlendirdi; buna nefes terapisi, hipnoz ve belirtilmemiş logopedik tedaviler dahildir.
Danışanın bakış açısının değeri, klinik karar vermede eşdeğerdir.
ASHA'nın EBP durum bildirimi, klinisyenlere "klinik hizmet sundukları bireylerin ihtiyaçlarını, yeteneklerini, değerlerini, tercihlerini ve ilgi alanlarını tanımaları ve klinik kararlar verirken bu faktörleri mevcut en iyi araştırma kanıtlarıyla bütünleştirmeleri" konusunda rehberlik eder (ASHA, 2005a). (Bu, danışanın görüşlerini ve koşullarını desteklemek için klinik kararlar alınması anlamına gelir. Örneğin, PWS konuşmayla ilgili davranışları değiştirmekten veya akıcılık yönetimine karşı kekemelik yönetiminden çok durumsal korkuların üstesinden gelmeyi önemsiyorsa)) (262)
Çalışmalar, kekemeliği olan yetişkinlerin terapi sonucu olarak yalnızca gelişmiş akıcılıkla yetinmediğini göstermiştir. Tutumdaki değişiklikler ve sosyal uyum gibi diğer yönler de onlar için önemlidir (Johnson ve diğerleri, 2016). (266)
Bir sonuç, terapilerin etkili bir şekilde uygulanmasını kolaylaştırmak için, kekemeliği azaltmayı amaçlayan pratik stratejiler uygulanmadan önce duygusal zorluklara dikkat edilmesi gerektiğidir (Baxter ve diğerleri, 2016). (266)
Johnson ve ark. (2016), "kanıtlar, müşteri merkezli ve bireysel olarak uyarlanmış bir yaklaşımın (terapiye), duygusal, durumsal ve pratik ihtiyaçlara dikkat ederek başarılı müdahale sonuçları olasılığını artırdığını gösteriyor" sonucuna varmıştır. Bunlar, ikincil özelliklerde azalma, konuşma kaygısı, kaçınma davranışları ve kontrol eksikliği duygularını içerir. Diğer klinisyenler bu sonuçları onayladılar (örn. Gitar, 2019) ve biz de bu görüşü destekliyoruz.
Kanıta dayalı terapi arayışının hem yararları hem de tehlikeleri vardır. (269)
Duygusallığın azaltılması terapötik gündemin bir parçası olmalıdır. (273)
Yüksek kaygısı olan kişiler kaslarındaki gerilimi nasıl serbest bırakacaklarını öğrenmekte zorlanırlar ve bu da kaygı deneyimlerine katkıda bulunur. (277) Kanaatimce : çoğu kekemelik terapisinin bakış açısının aksine, insanların artikülatörlerini ne kadar gerdikleri önemli değildir, artikülatörlerimizi hareket ettirmeye devam etmemizi engellemez (bir konuşma bloğu sırasında). Evde denemek için bir egzersiz: bacak kaslarınızı mümkün olduğunca gerin ve sonra bu gerginlikle yürüyün. Görmek? Bacaklarınızın hareketini durdurmadan yürüyebilirsiniz.
Duyarsızlaştırma, olumsuz duygusal tepkileri, özellikle de irrasyonel korkuları (fobiler) onları uyandıran uyaranlardan ayırma sürecidir. (Rothbaum ve diğerleri, 2000). Bu, güçlü kaygı uyandıran uyaranlara maruz kalarak gerçekleştirilir. (280)
Sistematik duyarsızlaştırmanın kekemeliği tedavi etmek için klinisyenler tarafından neden sınırlı kabul gördüğü açık değildir. Belki de bu, tekniğin psikologların alanına ait olduğu algısından kaynaklanmaktadır ve çoklu boyutlarının (ör. gevşeme, durumsal hiyerarşi, bilişsel yüzleşme, vb.) göreli katkıları net olmadığı için çalışma sonuçlarının yorumlanması zor olabilir. Kanaatimce bu , bir yetişkin olarak kekemeliği aşan gelişmeyi engelleyebilir.Araştırma verilerinin tutarsız olduğu iddia edilebilir, çünkü herkes farklı şekilde kekeler. Her bir PWS, genelleştirilmiş bir yaklaşımdan ziyade kişiselleştirilmiş bir yaklaşımla daha fazla yardımcı olabilir. Araştırmacılar, etkili bir değerlendirme için ölçülemeyen bireyselleştirilmiş seçenekler yerine herkes için aynı seçeneği tercih ediyor. (281)
Bazı araştırmalar, tedaviye yönelik kaygı odaklı yaklaşımların, konuşmacının kaygısını başarılı bir şekilde azaltabileceğini, ancak kekemeliği zorunlu olarak azaltmadığını öne sürmektedir (örn., Blomgren ve ark.). (281)